1、何谓卵巢巧克力囊肿?卵巢巧克力囊肿专业名称为卵巢子宫内膜异位囊肿,是一种常见的妇科疾病。顾名思义为子宫内膜异位于卵巢内,随激素变化而发生周期性充血、出血及剥脱等月经样变化。由于异位内膜分泌的陈旧性血液无法排出体外而在卵巢内慢慢淤积形成紫褐色积血囊肿,粘稠如糊状,状似巧克力,又称“巧克力囊肿”(简称巧囊)。2、卵巢巧克力囊肿的临床表现有哪些?一般临床表现为反复痛经,不孕,月经失调及患侧附件区不适感。当囊肿较大时易发生扭转或破裂,造成急腹症和病灶播散,但很少发生恶变,被视为具有恶性生物学行为的良性疾病。无论是药物保守治疗还是手术治疗都有较高的复发率,给患者生理、心理都带来较大的痛苦和困扰。3、卵巢巧克力囊肿的治疗方法有哪些?巧克力囊肿的常用治疗方法有:(1)传统开腹手术剥离;(2)腹腔镜下剥离治疗;(3)超声介入囊内药物硬化治疗。三种方法均有不同程度的复发。相比而言,超声介入硬化治疗创伤小,恢复快,炎症反应、并发症及副作用低,疗效可靠,已为越来越多的患者所接受。尤其适合有生育要求的未婚、未育者,为今后的生育创造了有利条件,是目前最微创的治疗方法。4、什么是超声介入囊肿硬化治疗?在实时超声的监视或引导下,局麻后将穿刺针刺入囊肿中心,先抽出囊液,然后再注入适量的生理盐水进行冲洗、稀释,再抽吸,反复多次进行,直至将囊内容物抽吸干净。随后,向囊内注入无水酒精或聚桂醇等硬化剂凝固囊壁。一般整个过程大约30分钟左右。5、巧克力囊肿硬化治疗的适应症有哪些?囊肿直径≥3cm,穿刺路径能避开盆腔大血管、肠管及膀胱等重要脏器,无硬化剂过敏者均适宜行超声介入穿刺硬化治疗。6、巧囊硬化治疗的疗效如何?巧克力囊肿治疗棘手,无论哪种治疗都有一定的复发率,治疗的彻底性是其关键所在。首先要确保一次性穿刺成功;其次尽可能将陈旧性血液抽吸干净,并用生理盐水反复冲洗稀释囊液;最后,也是最为重要的步骤是硬化剂的灌洗,使硬化剂不断的冲击囊壁,与囊壁充分接触、完全作用。这样凝固囊壁3~5分钟,6cm以下的巧囊可达一次性治愈。疗效不佳者往往多为体积较大、囊液黏稠的囊肿。对于此类囊肿,可在初次硬化治疗后1~2周内重复硬化治疗,多能达到良好的效果。7、卵巢巧克力囊肿超声治疗最佳时间?一旦确诊为子宫内膜异位囊肿,建议尽早治疗,过长时间的观察有弊无利。治疗时,最好选择月经干净后3~7天做超声介入治疗。此时异位的子宫内膜变薄,容易被硬化剂破坏而灭活。同时囊液相对稀薄易于吸收,有助于提高疗效。8、术后有哪些注意事项?术后一周内应尽量避免剧烈运动或干重体力活,同时注意适当休息。9、术后如何随访?一般建议术后3个月复查彩超,观察囊肿吸收情况。10、如何判断疗效?硬化治疗后3个月内囊肿大多缩小不明显。因此,一般建议在治疗后3个月、6 个月进行复查,以评估疗效。评判标准: (1)治愈:3个月至1年囊肿完全消失;(2)显效:3个月至1年囊肿最大直径较治疗前缩小1/2;(3)好转:3个月至1年囊肿最大直径缩小不足治疗前的1/2;(4)无效:1年以后囊肿大小无变化或增大。巧思辨治,巧囊不难!南通市第三人民医院本文系龚念梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺良性结节占结节数量的95%左右,主要包括结节性甲状腺肿、腺瘤样结节和滤泡型腺瘤。由于发病率极高,其治疗问题显得特别引人关注。现将本人在临床实践中经常碰到的良性结节治疗问题做一汇总,供广大患者和同行参考。问:甲状腺良性结节为什么需要治疗?答:良性结节是否治疗取决于结节有没有导致相关的临床问题。按照传统观点,良性结节如果没有向深部压迫气管或食管、向体 表外凸影响美观、或是具有自主分泌甲状腺激素导致甲亢症状,临床上并不主张干预。但是当出现上述相应的症状时,也是 需要治疗干预的。问:如果超声发现甲状腺良性结节应该怎么办?答:由问题一可以推导出一个“悲摧”的结论:在结节“养”到足够大之前,患者只能选择周而复始的超声随访。由于甲状腺结 节相对缓慢生长的特征,这种令人焦虑的超声随访显得没有尽头……问:为什么非得把结节“养”大了才给外科手术?答:因为甲状腺是人体非常重要的内分泌器官,外科手术一般需要将患侧甲状腺全切或次全切,这就可能导致甲状腺激素分泌不 足,需要终生服药补充激素。因而,在良性结节出现症状之前,外科不主张干预。问:“养”大了的结节一定要外科手术才能治疗吗?答:不,超声引导下射频消融也可以治疗良性大结节!这是欧洲和美国的甲状腺指南都推荐的。问:大结节是外科手术效果好还是消融治疗效果好?答:效果都不错。外科干净利落,结节立马消失,但外科手术创伤较大,并可能在术后需长期服用优甲乐来补充甲状腺激素,导 致患者的生活质量受到不同程度的影响。消融治疗没有疤痕,不需补充甲状腺激素,但大结节的消融彻底性不如外科手术, 小结节的消融彻底性则可以和外科手术相媲美。问:为什么大结节的消融彻底性不如外科,为什么国外指南还推荐消融治疗?答:因为是良性结节,治疗不追求彻底消除结节,只需要让结节萎缩,不产生压迫等临床表现就可以了。问:你前面提到“小结节的消融彻底性则可以和外科手术相媲美”,既然是良性的,小结节为什么要消融?是不是过度医疗?答:大结节是从小结节开始,被你辛辛苦苦供吃供喝“养”大的。如果我们能够预先判断哪个小结节可能会被“养”成大结节, 完全有理由在萌芽阶段就将其彻底消灭。问:据说瑞金医院超声科提出了甲状腺良性结节早期干预的理念?答:是的,我们发现良性小结节热消融操作难度小、消融彻底、并发症少、吸收率高,因而我们提出了甲状腺良性结节早期干预 的理念,建议对于以下三类结节行早期消融治疗:①有恶变潜在可能的结节;②预期生长速度较快的结节;③在患者预 期寿命内会一直生长直至出现临床症状的结节。问:那如何判断以上三种类型小结节呢?答:这也是基于我们的临床实践,我们总结出可以早期干预良性小结节的超声特征:①结节呈高血供;②结节呈实性或实性 为主;③结节具有完整的包膜;④在随访过程中结节进行性增大。问:言外之意是其它超声表现的良性小结节不用处理?答:是的,其它类型的良性小结节,如低血供结节,囊性为主结节,随访过程中体积无明显增大的结节一般都是不需要处理的。问:能简单总结一下良性大结节和良性小结节消融治疗的差异吗?答:良性小结节热消融操作难度小、消融彻底、并发症少、吸收率高,可以称为是灭瘤术;良性大结节操作技术要求高、消融彻 底性不如良性结节,故常被称为减瘤术。问:悄悄问一下,外科医生为什么不做射频消融?答:偷偷告诉你,很多医院的外科医生正在悄悄学超声,悄悄学射频消融……本文系周建桥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
超声乳腺影像报告和数据系统分析步骤乳腺肿块作为常见病,超声检查中会遇到许多问题,作者参考相关论文在此供大家参考:一、乳腺超声BI-RADS内容包括:病变的部位、数目、大小、形状(圆形、椭圆形或者分叶状)和纵横比、边缘轮廓(光整/规则、不光整或不规则)、边界(清晰或模糊)、内部回声类型(弱、强、均匀、不均匀)、边界回声(前方、后方、强、中等、弱)。远端回声(增强、中等、侧壁声影、中央声影)、导管解剖、弹性特征。继发性的特征包括,皮肤改变、先天解剖结构的中断和反应性改变。单个的参数不能鉴别所有病变,必须考虑多个标准。 BI-RADS I类 乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病(统称为纤维囊性改变或结构不良)根据BI-RADS的描述均归于此类。乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴门(侧面观)或者中央低密度(淋巴结门的轴向观)均视为正常淋巴结,属1类。 BI-RADS 2类 (良性): ①单纯性囊肿, ②随访后无改变的纤维瘤。 BI-RADS 3类 (良性可能大): ①形态呈圆形或椭圆形, ②与皮肤平行或宽>高, ③边界清楚, ④周缘(与周围组织移行带或区域)窄而锐利, ⑤后方回声增强或无变化, BI-RADS 3类 ⑥无周围组织变化, ⑦较大(≥0.5mm)钙化和/或两侧边缘锐利或规整的后方声影, ⑧内部无血流。 凡符合第1,2条,再加另外3条或3条以上者为3类。硬化性腺病归为3或4A类。 BI-RADS 4类 4A类:属于低度可疑恶性。病理报告结果一般为非恶性,在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行六个月或常规的随访。例如可触及的、局部界限清楚的实质性肿块,超声特征提示为纤维腺瘤;可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿。 BI-RADS 4类 4B类:有中度可能恶性的病灶。属于这个分级的病灶放射和病理有紧密相关。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访,但乳头状瘤则可能需要切除活检。(有的乳腺病、浸润性导管癌、叶状囊肉瘤-低度恶性等)。 BI-RADS 4类 4C 类:恶性可能较大,但不像5类那样典型的恶性。 例如边界不清的不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。(如乳腺病伴灶性纤维腺瘤形成、浸润性导管癌等)。 BI-RADS 5类 ①形态不规则, ②与皮肤不平行或高>宽, ③边界不清楚(模糊,微小分叶,成角和/或毛刺), ④(强)高回声晕征, ⑤两边边缘不锐利或不规整的后方声影, BI-RADS 5类 ⑥周围组织改变(Cooper氏韧带变直或增厚,正常结构分层中断或消失,皮肤增厚或凹陷), ⑦微小(<0.5mm)的钙化, ⑧内部有血流。 符合8条中的3条或3条以上者为5类,不符合2,3条或5类的条件者为4类。 超声BI-RADS的不足 1. 超声BI-RADS术语某些特征描述的界定:如病灶边界清晰和高回声晕。 2. 超声BI-RADS具体描述词汇的良恶性涵义和分类定义的关系,医生之间存在解读差异,从而影响评估的客观性。 3. 血流特征评估与仪器差异的关联性问题。 4. 缺少乳腺三维容积成像信息、弹性成像信息、超声造影信息在BI-RADS 中起到重要作用叙述。 二、乳腺影像学分型超声乳腺分型 间质型:乳腺小叶、结缔组织占主要成分,乳管少、内径细。中间型:乳腺小叶、结缔组织与输乳管成分相差不多。导管型:乳管与乳腺小叶、结缔组织占70%,输乳管占主要成分。钼靶乳腺分型 多量腺体型或致密型, 少量腺体型,脂肪型。超声与钼靶检查方式存在差异。三、乳腺肿块良恶性基本特点良性标准(恶性风险< 2%):卵圆形,两或三个浅分叶,局限性(线形壁)界限/边缘清楚,均质性,边缘声影,走向与皮肤平行,远端增强,与脂肪高回声均匀一致,缺少任何可疑特征。恶性标准:形状不规则,边缘分界不清楚,中心性声影,结构扭曲,走向与皮肤不平行,不均质结构。四、BI-RADS分析步骤肿块特征(Mass Features):形状(Shape):形状(Shape):卵圆形(Oval),圆形(Round),不规则形(Irregular)。病变方向(orientation):即肿块与皮肤平行(Parallel),不平行(高大于宽Not parallel,Taller than wide nonparallel)边缘(Margins):缘即病变的边缘、外侧与邻近正常组织交界的边界相邻,描述与恶性风险增加关联,高度可疑恶性选择相关描述。边缘局限的(Circumscribed),非局限的(Not circumscribed),不清楚的(Indistinct),有角的(Angular),微分叶(Microlobuated),针状(Spiculated)。肿块局限性:边缘和形状清楚,病变与周围组织截然分界,大多数呈圆形或椭圆形。病变边界(Lesion Boundary) 描述病变与周围组织的过渡区:边界清楚:病灶与周围组织的锐利分界或是细微的,或是显示为清晰的任意厚度的高回声环。(作为良性的指标)。高回声晕:肿块与周围组织无锐利分界,其间有一高回声过渡带。(作为恶性的指标) 边界、边缘、周边定义(日本学者的观点):边界是指肿瘤与围绕肿瘤组织之间的交界面,边缘是指邻近这个交界面的肿瘤区域,周边是指肿瘤周围的非肿瘤区域,而包含边缘、边界、周边三个部分的区域称为边界区域。 肿块非局限性(Not circumscribed):不清楚:边缘不清楚。角形:部分或所有边缘形成锐利线性交叉的锐角。微分叶:大于三个短小波形。针状:边缘锐利线状突出。边界中断(abrupt interface):病变与周围组织的边缘截断。声晕(Echogenic Halo):病变与周围组织间非锐利的晕环-回声过渡区,与癌症和脓肿关联。回声类型(Echo Pattern):无回声(anechoic):无内部回声。高回声(hyperechoic):与脂肪或纤维腺体组织相等。复合(混合)回声(complex):肿块含有无回声(囊性),有回声(实性)成分。(作为恶性征象)。低回声(hypoechoic):与脂肪有关,整体包含低回声(如复杂囊肿)。等回声(isoechoic):与脂肪回声相等。内部回声分析:一般而言,无回声(Anechoic)见于良性的囊肿,恶性的髓样癌和恶性淋巴瘤;极低回声(Extremely low)见于良性的硬化性腺病,恶性的髓样癌、恶性淋巴瘤、硬癌和实体管状癌(Solid-tubular carcinoma);低回声见于良性的纤维腺瘤和乳头状瘤,恶性的乳头样管状癌(Papillotubular carcinoma);等回声见于良性的纤维腺瘤和乳头状瘤,恶性的粘液癌和乳头样管状癌;高回声见于良性的脂肪瘤和脂膜炎,恶性的粘液癌。良性肿瘤多均匀,恶性肿瘤多为不均匀低回声。肿块形状随压力而改变:内部回声受压而更均匀很可能为良性,但不随压力而形状改变的肿瘤不能断言为恶性。后方回声特征(Posterior Acoustic Features):表示肿块后方声传输的衰减改变。增强:后方回声增加(作为良性指标)。声影:后方回声减少不包括边缘声影(作为恶性指标)。组合类型:后方回声增强并侧边声影 本底回声分析(Background Echotexture):均质性(Homogeneous):与脂肪/纤维腺体相同均匀一致(Fatv/Fibroglandular),不均质性(Heterogeneous)。肿块诊断特征分析(Mass Diagnostic Features):肿块占位应显示两个切面。使用两个或更多的切面区分肿块与正常组织:如肋骨,脂肪小叶。自动乳腺全容积成像有助于更全面扫查、获得更多乳腺肿块连续薄层冠状切面、利于观察病变及周围细微结构。周围组织分析(Surrounding Tissue):肿块对周围组织压迫。正常乳腺解剖切面消失。Cooper’s韧带变直或增厚。声晕。水肿:由于癌症、乳腺炎、放疗或全身性疾病感染引起。导管变化(Duct changes):管径异常或树枝状。导管内肿块(Intraductal Mass)。水肿(Edema):周围组织回声增加,网状改变。结构扭曲(Architectural distortion):正常解剖切面破坏。皮肤增厚(Skin thickening):局限或弥漫性皮肤增厚,除乳晕旁和下象限外正常皮肤<2mm。皮肤回缩或不规则(Skin retraction / irregularity):皮肤表面凹陷或扭曲牵拉不规则。钙化分析(calcifications):钙化在超声缺乏特征性但在肿块内发现局灶性钙化具有一定意义。如果存在钙化以下全适用:大钙化灶(macrocalcifications):>0.5cm,粗大,声衰减引起声影。微钙化灶(microcalcifications):肿块外围、更小的钙化。微钙化灶:肿块内。血供(Vascularity):与对侧或同侧乳腺组织对照获得血供的存在或增加,有助于肿块的分析。肿块内有或无血供:无血流可以是强力压迫使血管闭塞造成,病变内存在血供。毗邻病变存在血供。周围组织血供增加。 特殊病例(Special Cases)单一所见或诊断病例:簇状微囊-无实性结构。复合性囊肿(Complicated cyst):囊肿并细微囊壁,移动性内部回声和/或液体-碎屑水平,可触及与偶尔不能触及(palpable vs. nonpalpable incidental)。 皮肤内或表面肿块:包括皮脂腺或表皮包涵性囊肿、瘢痕等。异物:夹子,金属,导管,硅树脂等。淋巴结:乳房内淋巴结,腋窝淋巴结。
体检做B超,不少人发现“肝内血管瘤”。有单个的,也有多个的。有时B超报告“肝内占位,血管瘤可能?”病人就很担心,特别是本来就有乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝的患者,该怎么办呢?1首先,要确定是否“肝内血管瘤”。此时,最好做一个磁共振增强检查,这是目前确诊“肝内血管瘤”最好的方法。2“肝内血管瘤”,并不可怕!其实,大多数的肝内血管瘤,全称应该叫“肝海绵状血管瘤”,大多是先天性的,就如肝脏里面长了一颗“红痣”,有的人痣长脸上,有人长在肝脏里面。一般肝内血管瘤直径小于5cm,不太会增大,也没有感觉,对人体也没有害处,不会恶变,不需要任何处理。3怎么处理?首先要定期检查,若血管瘤大于10cm,或者出现压迫症状如肝区疼痛,呕吐等,则需要手术、或介入治疗。总之,B超发现“肝内血管瘤”,不要担心。绝大多数是没有任何问题的,然而也不能掉以轻心,最好找肝病专科医生看看,以得到专业指导。本文系李庆兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肚子疼,医学专业术语称为腹痛,是儿科门诊最常见的主诉之一。据文献报道,腹痛在我国学龄儿童中的发生率在4.6%~23.4%之间。虽然腹痛的发生率很高,但其中真正由器质性病变引起其实比例很少,可能不到10%。笔者作为一个经常和小朋友打交道的超声科医生,也发现因腹痛来做腹部超声检查的小朋友,绝大部分结果都是正常。小概率归小概率。对于每一位肚子痛的小朋友,他的爸爸妈妈一定很头痛。毕竟,孩子都是宝贝,家长们也缺乏医学常识。一旦孩子说肚子痛,家长通常急得不知所措,只能带孩子去医院看病。这时,问题来了,家长要向领导老板请假,耽误工作;孩子要向老师请假,耽误学习。不光如此,上到医院,门诊通常人满为患,尤其是在儿童专科医院,一个医生一上午要面对几十上百个小朋友。往往还没说几句,医生已经开了一堆检查单赶人走了。检查之后,结果是没问题。整个过程下来,浪费了时间,浪费了金钱,浪费了精力,问题还没解决。下次孩子腹痛,又开始担心。笔者有时候跟家长交流时,觉得家长难当,医生也不好做(你懂的)。同时也觉得很多孩子的腹痛,其实就是单纯的功能性腹痛,压根不应该来医院,只要家长稍微具备一些医学常识。今天笔者在此儿童腹痛问题谈谈自己的一些心得和体会,希望能对广大家长有帮助。一.认识第三态现代医学认为,在疾病与健康之间,存在第三态,认为身体不适,查而无病为第三态问题。儿童第三态的特点如下:1)近期不影响吃喝玩乐;2)长期不影响生活学习和生长发育;如果满足了上述条件,且客观上也找不到器质性疾病的证据,既不应该视为疾病状态,此时不宜过多进行医疗干预,而应该以情绪安抚为主,避免给孩子贴上有病的标签。国内某著名儿童专科医院就接待过一个腹痛的孩子,转诊各大医院利用各种手段各种会诊,最终被诊断为“腹痛待查”,虽然在求治的过程中孩子生长发育良好,但学业已经被耽误,心里也有了阴影。笔者完全同意第三态的论断。在疾病与正常之间,其实确实有一些渡的地带,身体有不舒服,但目前的医疗手段找不到原因,也无能为力对其进行有效的治疗。大部分儿童腹痛也属于第三态。二.腹痛的分类腹痛大致分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急,多由相关的器质性病变引起,最常见是胃肠炎。急性阑尾炎/肠套叠等也可以引发急性腹痛。如果孩子突然肚子痛,且疼痛不缓解,甚至进行性加重,持续时间长,并伴有发热/呕吐/便血/皮肤黄染等表现时,那么此时去医院急诊科看医生是非常必要的。慢性腹痛,指腹持续3个月以上的腹痛,症状可以反复。另一个更常见的与之基本同义的词是功能性腹痛。无论是慢性腹痛还是功能性腹痛,通常只是一种描述,并不是严格的诊断。它们大部分由胃肠道功能异常引起,如非溃疡性消化不良,肠易激综合征,或单纯的大便干结,目前医疗设备不能探测到器质性病变。只有极少数是由器质性疾病引起的。三.如何简单判断腹痛的严重性?首先判断腹痛本身是否严重。家长要学会“察言观色”。先看孩子反应:表情是否痛苦,是否双手捂着肚子,是否蹲在地上起不来或伴有其它特殊体位;其次是要看腹痛持续时间:是持续一段时间就能完全缓解,还是长期不能自行缓解甚至加重;再次看腹痛发作的频率:只是偶尔发作还是频繁发作。如果腹痛一会儿,孩子自行走开去和小伙伴玩的很开心,压根忘记腹痛这回事了。那么,恭喜你,这种腹痛根本不需要上医院。其次,看有无伴发警戒症状。警戒症状包括: 体重减轻,生长缓慢,胃肠道失血(黑便),严重呕吐,长期严重腹泻,持续右上腹或右下腹疼痛,不明原因发热,从睡眠中痛醒,等。出现警戒症状说明腹痛比较严重,可能是器质性病变引起的,需要到医院进一步诊治。此时,做一个内镜检查可能对寻找病因会有帮助。当腹痛持续2个小时以上不缓解,也应该去医院看医生。四. 超声检查在明确腹痛原因中的价值对于大部分功能性腹痛,超声的鉴别诊断价值有限。在缺乏警戒症状的前提下,超声检查腹盆腔对鉴别诊断腹痛是器质性还是功能性没有帮助。笔者作为一名超声医生,在日常工作中经常碰到妈妈带着肚子痛的孩子来做超声检查。绝大部分孩子,我根本就不需要给他检查,就知道他没问题。笔者通常根据如下原则进行判断:首先看生长发育情况:身高在正常范围内,不很瘦,皮肤粘膜色泽正常;再看反应:精神好,眼睛灵动,动作自如,交流也顺畅,脸上无痛苦表情。满足上述条件的孩子基本不会有大问题。那么,家长们在超声报告中经常看到的“肠系膜淋巴结肿大/肠系膜淋巴结炎”又是什么鬼?笔者认为,当没有呕吐,发热,腹泻等伴随症状时,在高频超声检测发现的肠系膜淋巴结,并不能算异常。也就是说,实际上并没有肠系膜淋巴结肿大或肠系膜淋巴结炎这种疾病。首先,作为一种“疾病”,它在不同书籍和文献中的标准完全不一样:有人认为,只要看到2个淋巴结,且横径大于4mm,就可以诊断;有人认为,淋巴结长径大于10mm可以诊断;有人则认为长径大于15mm才能诊断。而笔者在工作中,经常发现很多无症状的儿童,肠系膜淋巴结可以达到10mm甚至15mm。临床上,有一些被诊断为“肠系膜淋巴结炎”孩子被给予抗生素治疗后,来复查超声,发现仍有淋巴结肿大。儿童在生长发育过程中,身体与肠道微生物之间的交互反应尚不完善,肠系膜淋巴结作为防卫肠道微生物的一道长城,承担着阻止肠道微生物进一步入侵的任务,它们的单纯肿大往往说明阻挡有成效,是身体功能正常的表现。随着孩子的长大,肠道免疫逐渐完善,淋巴结也趋于适应,腹痛也会好转。腹部多个肠系膜淋巴结肿大(大于10mm)在下列情况下需要注意:怀疑有腹部炎症,如急性阑尾炎/腹膜炎/胃肠炎时,有支持诊断的作用;伴有全身多处淋巴结肿大,应该除外血液系统疾病;肠系膜淋巴结直径大于20mm,有可能是特殊淋巴结疾病。五. 结语综上所述,大部分功能性腹痛都属第三态。在这种情况下,没有必要经常去医院求治。药物干预尤其是抗生素的使用,是不必要的。倒是可以进行适当的饮食及生活习惯的调节,如多吃一些富含纤维素的食物,不吃含乳糖的食物,等等,有可能减少腹痛的发生。另外,孩子肚子痛的时候,可以适当的按摩肚子,卧床休息,等待自然缓解。另外,也应该重视一下引发孩子腹痛的一些心因性因素。这点往往为我们中国人所忽视。美国的一项研究表明,日常生活中的负性事件可能对腹痛发生的频率有影响,复发性腹痛患儿发生焦虑和抑郁症状的可能性比正常儿童大。所以,我们的家长大人是不是也应该略为转移一下方向,从心理层面寻找一下可能原因。比如,孩子最近学习的压力会不会太大?妈妈和爸爸最近是不是经常吵架 ?等等。也许从这些方面下手,会有意想不到的效果。本文系周路遥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺结节是常见的甲状腺疾病,在人群中发病率很高,超声检查时发现率可达67%。其中90%为良性结节,仅5%~10%为恶性结节(癌)。甲状腺良性结节多数为增生结节,少数为腺瘤。腺瘤质脆、松软、易出血、有恶变可能,恶变率约为5%。大多数甲状腺良性结节无功能,不分泌甲状腺激素,核素检查多为冷结节;少数结节有分泌甲状腺激素功能,引起甲亢,称之为高功能甲状腺瘤,核素检查为热结节。结节较小时因无症状,也摸不到肿块,不一定需要治疗,选择每半年或一年复查一次即可。如果复查时发现结节长径增大超过2mm,要引起警提,要明确结节的性质,排除有恶变的可能。如果还不放心就选择治疗。当结节较大时或结节虽不大但位置表浅,颈部有局部隆起、吞咽时轻易可见颈部有包块,影响美观,易被人询问,影响心情和生活质量需要治疗。如果结节大、颈部有压迫症状就更需要治疗。目前治疗甲状腺结节的方法主要有手术、腔镜和热消融三种。手术切除治疗法历史悠久,应用普遍,县级医院都能开展。不足之处是创伤较大、颈部疤痕难以消除。如果对美容无严格要求,不在乎颈部疤痕,可选择手术治疗。腔镜技术是从胸部、乳头及腋下等部位打孔,插入镜腔,并沿皮下组织上行插到颈部,利用镜腔技术将肿块或连同腺组织一起切除。该方法创伤也较大、需要全麻下操作,但突出优点是美容、颈部不留疤痕。胸部、乳头及腋下等部位虽可能留下小的疤痕,但位置隐蔽,不易被看到,对美容影响不大。注重颈部美容的患者可选择这种治疗方法。热消融方法包括射频消融、微波消融、激光消融三种治疗方法,治疗机理基本相似,都是利用用热能将肿瘤组织杀灭。操作过程采用超声图像引导,也称之为超声引导下射频消融、微波消融或激光消融等。射频、微波和激光针的针尖都能发热,可将组织凝固坏死。超声引导下将射频、微波或激光等针刺入结节内,利用针尖发出的热能将瘤组织完全凝固坏死,然后退针。由于甲状腺组织具有质脆软、血供丰富等特点,凝固坏死的瘤组织逐渐被周围正常分解吸收而缩小或消失,病人的症状及体征消失。该技术创伤极轻微,创伤程度与静脉抽血相似,颈胸部不留疤痕,无需住院,治疗后观察30~60分钟如果无明显不适可回家正常工作和生活,不需要再吃药,对饮食也无特殊要求。该方法适合于对美容有较高要求、怕损伤大、怕痛苦、不愿进手术室的病人。也适合于结节虽不大,但心理素质不高,忧心结节恶变的病人。对于年龄较大、有严重心脑血管疾病、不适手术治疗的甲状腺良性及恶性结节病人也可选择这种方法治疗。这种方法虽好,但对主诊医生的技术和经验要求很高,要求医生胆大、心细、技术高超、工作认真负责,在将瘤体完全消融的同时,尽量减少对周围正常组织的损伤,以免影响甲状腺的正常功能。如果操作不当可能会引起声音嘶哑、讲话困难等并发症。国内、外的治疗经验都证明这种微创治疗方法疗效好,不必怀疑疗效。术后3~6个月症状可消失或者显著减轻,术后1 年20%~30%的结节完全消失。因结节完全消融,只会逐渐缩小、吸收,不存在复发、增大的可能。目前国内能开展该项治疗技术的医院还不多,只有广州、北京、上海等地的少数大医院能开展。 甲状腺结节其它治疗方法还有激素(甲状腺素)治疗法,该方法可能会抑制结节生长,对缩小结节体积的效果不明显。无水酒精(化学)治疗法,即用注射器向结节内注射无水酒精杀死瘤组织,该方法有一定的疗效,可缩小结节体积,但完全杀灭肿瘤较为困难。此外,无水酒精从结节内逸出可引严重痛疼、腺体周围组织粘连、声音嘶哑等并发症,需要注意。治疗前甲状腺右侧叶可见一较大包块隆起。采用超声引下射频消融法治疗后半年颈部几乎看不到包块,也看不见治疗痕迹,病人对疗效满意。
今天在回复一名准妈妈的咨询后,觉得有必要解释一个问题:大排畸,您会选择二维、三维,还是四维?先来做名词解释。二维超声可以理解为我们通常说的B超,显示的是断面图像。何为断面图像?就是把西瓜切开,你在屏幕上只能看到西瓜的切面(断面),但经验丰富的你,可以只看这个切面(断面)就知道这是一个西瓜。三维、四维超声就是把很多个二维断面图像通过计算机重建成一个立体的图像。相当于把切成很多片的西瓜,重新堆叠成一个完整的西瓜,这个堆叠过程由计算机完成。三维、四维的区别在于,三维是照片,四维是影片,四维就是会动的三维照片(实时三维)。三维、四维的优点,就是让你一眼望去就知道这是个西瓜,而不用凭经验从切面(断面)推测这是什么水果。所以二维超声和CT、磁共振一样,都是一张一张断面图像,医生凭大脑重建成立体图像,就知道病变在哪里了。那么,要做选择题了:大排畸,您会选择二维、三维,还是四维?如果是超声科医生,会选择二维。如果是老百姓(甚至有临床医生),会选择三维、四维。为什么?超声科医生仅仅看二维断面图像,就能知道病灶长什么样,和周围的关系等等。三维、四维超声只是用来补充二维看不到的诊断信息。所以目前的胎儿系统性筛查(俗称大排畸)主要靠二维超声。老百姓看不懂超声、CT和磁共振的断面图像,但能看懂三维、四维展现的立体图像,而且媒体又片面宣传三维、四维的优点,所以会首选三维、四维超声。但是老百姓却不知道,抛开二维超声,只靠三维、四维超声检查,风险是漏掉99%的胎儿畸形!所以要求超声医生不用二维,只看三维、四维诊断胎儿有没有畸形,会被医生果断拒绝。做完上面两题,你明白了三维、四维超声没有那么神奇,并不像媒体介绍的那样高大上,无所不能。最后做个简答题吧,谈谈三维、四维的“危害性”。国内用三维、四维看性别,违法!拍胎儿写真,危险!胎儿写真、四维摄影、零岁相册等等都是通过媒体过度炒作三维、四维的价值,谋取商业利益。为什么这么说?因为对于一个正常的胎儿,二维超声检查已经足够,三维、四维没有增加任何诊断价值,唯一的作用是准父母们看到胎儿的大概轮廓,而这种情感的需求,需要承担风险——胎儿更长时间的暴露在大剂量超声波照射下!大家知道,超声是安全的,没有辐射。这是因为医用超声检查在历史上没有胎儿致畸的报道。暂时安全,不代表没有风险。更何况长时间、大剂量超声波照射,由没有经过培训获得上岗证的非医务人员操作,又没有医学指征的超声扫描,对胎儿有潜在巨大危险。普通三维超声探头上声波线的数量是100多条,四维就是实时三维,需要加快成像速度,以E8超声机为例,四维超声探头上有3600条声波线,是普通超声的36倍!2014年底,FDA再次发出警告;建议禁止非医用超声检查。FDA指出,超声可能造成的伤害包括人体组织温度升高,和组织液内产生小气泡(专业术语:空泡化)。超声波是一种机械波,对组织产生压力,压力过大会造成小气泡爆裂,临床上利用这点杀死癌细胞,但如果发生在胎儿眼睛、大脑、生殖腺,后果不堪设想。总之,不要被三维、四维这些“高精尖”、“高大上”的名字蒙蔽了眼睛,听医生的意见,胎儿首先二维排畸。本文系马麒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 为什么叫二维超声?人们通称的B超是利用探头扫描反复发射接收超声波声束、形成屏幕中显示的二维切面(平面、断层、薄片)图像即二维超声,将回声强度(放射线称密度)以不同的辉度光点显示在屏幕对应的方位上,勾画出脏器结构形态的灰阶切面图像。超声显像用从白到灰再到黑的灰度变化显示脏器或病变的物理特性的变化(低端仪器16个灰阶,高端仪器256个灰阶),如液体包括血管内的血液、胆囊内的胆汁、膀胱内的尿液、胸腹水等均显示为黑色(无回声),胆结石、骨骼或气体显示为白色(强回声);由于超声成像速度快,可显示脏器活动的情况,故称实时灰阶超声;二维超声具有方位性:上下左右前后的XY轴切面灰阶图像,Z轴需要三维扫描。人们习惯称B超室,实际应为超声室或超声科,国外超声检查多半是在放射科,超声心动图在心内科,妇产科或儿科等均有相关的超声检查室,超声检查需要预约,一般2至8周后才能检查。2. 为什么要彩超检查?彩色多普勒超声检查仪(系统)人们称其为彩超,实际彩超仪器有腹部、心脏、三维为主等不同机型,彩超实际包含B超、彩色多普勒、M型超声心动图等各类相关检查分析软件,功能和应用范围与仪器具体配置有关,不是简单地可以将黑白超和彩超的作用区分开来。彩超可以显示脏器或病变的血流灌注变化,区分实性或囊性肿块,根据囊壁和实质性肿块血流频谱变化如血流的速度、形态、阻力、血流灌注的特点提示定性诊断的参考依据,如低阻力型卵巢实性肿块绝大多数是恶性肿瘤。判断心血管系统的血流动力学变化:充盈状态、血流色彩、方向、途径、速度、压力、时相、时间、流量等进行疾病诊断;譬如房室间隔小的缺损,二维超声可能显示不了缺口,但彩色多普勒一上,就可以非常清楚地显示缺损部位的分流,即可明确诊断;又如心脏瓣膜狭窄和血管狭窄,血流经过狭窄口子的时候,由于近端压力增加,狭窄口与远端会出现五彩镶嵌的射流,就像消防水枪那样喷射的水流、水枪口越小压力越大流速越快射程越远,医生根据频谱多普勒测量压力降半时间可以定量瓣口面积。一般而论,高档彩超仪器对比、细微、时间分辨力较高和全场均匀性较好,其探头阵元在128~512以上、动态范围在160分贝左右,可以显示较好的二维和彩色血流图像,有助于超声医生的定位、定性、定量诊断。3. 为什么超声检查有时要换探头?常规腹部一般用凸形1~5兆赫兹的低频率探头,可以扫查人体比较厚的部位和深的结构。如果检查颈部血管、甲状腺、乳腺、肢体血管、肌肉骨骼等浅表部位就要用高频率探头,因为频率越高分辨力越高但穿透力越弱,比方颈动脉内微米级的粥样硬化斑块只有用10兆赫兹以上的高频探头才能显示并测量。为了避免图像干扰,需要将探头直接接触到检查的部位,有许多特殊形状的高频探头和腔内探头,可以检查妇科疾病、早孕、前列腺疾病,经食管探头可以检查心脏,腹腔镜探头可以配合腹腔镜手术,各类腔镜超声可以在胃肠道内、胆管内、尿道内、宫腔输卵管内、血管内甚至冠状动脉内进行检查等等。那么有人说为什么胃镜做过、宫腔镜做过还要超声检查,这是由于胃镜和宫腔镜只能看到病变的表面,就像人肉眼只能看到东西的表面一样不能透视内部奥秘,腔镜不能像超声那样穿透组织看脏器或病变里面的也是很关键的具有定性价值的信息,如病变侵犯到胃五层结构哪一层和侵犯范围、周围淋巴结有无转移等。介入超声需要配套的可以消毒的探头和穿刺器具,实时三维检查需要相应的三维探头等等。4. 为什么超声检查是安全的?医用诊断超声仪器进入临床均要经过国家药品食品器械安全机构检测认证才能使用,非长时间极低频率定点局部照射是不会产生安全隐患的,对于内分泌性腺器官和早孕等检查,超声仪器软件中已经设置相应控制热指数和机械指数等软件特别关注安全问题。治疗用超声(超声聚焦刀)是以极低频率控制聚焦点内产生热量起到热疗效果灭活病灶,非聚焦区也不会产生多余的热量损伤组织,也是安全的。5. 为什么不是所有的医院都可以做所有的超声检查?不同地区、不同等级、不同专科的医院配置的超声设备不尽相同,超声仪器的档次、仪器配置、探头群、仪器内的软件应用范围存在很大差异,相关医生培训层次和次数、经验水平和检查内容各有侧重,更因为超声医学发展迅速,本身又是一门实践和经验为重的学科,需要很多的认知信息;超声检查部位又几乎涵盖全身各大系统,很难想象如何首次检查就能够准确诊断该医生从来没有看到过的图像和疾病,更何况人体结构和疾病变化莫测,所以不是所有的医院都可以做所有的超声检查。同时由于体制原因,超声医生多半是独立操作并诊断,缺少读片会诊制度,个人水平和仪器因素占主导地位,就是人们所说的不同的医生检查结果可能不同,所以有些检查可以听取医生建议是否需要重复进行或获取其它影像学和临床资料进行进一步诊断,超声诊断毕竟不是最终的临床诊断,只能供临床参考。6. 为什么有时候超声检查测量结果会有误差?超声测量的依据是在相关切面(断层面)上对兴趣区内的目标进行测量,其结果取决于切面的标准是否反应了真实脏器、结构或病变的规范图像。假設需要测量鸡蛋的(二维切面)长径、而在检查操作中获得的超声图像显示的是斜断面、结果就不能得到真实长径。低张力(瘦长)体型的病人,内脏下垂,胆囊多半呈长茄型,胆囊底部位于肚脐以下水平,若切面不到位可能只显示斜切面容易造成胆囊底部的结石漏诊。在肾脏测量时容易偏差的问题是对肾脏的解剖变异了解不够,大多数人的肾脏在腰背部扫查是纵切面外八字式开始,但并非完全如此,因为体型因素可能肾脏纵轴会不一样,肾脏的旋转不良并不少见,切面上没有显示光整的轮廓外形、肾实质和肾窦形态布局不对称和慢性肾病或肥胖因素可以造成测量误差,由于测量不规范造成马蹄肾被忽视也有所见闻。离探头较近的囊性结构、血管会因为探头的压力而变形,所有测量结果也会变化。一般而论,常规超声图像肉眼测量允许误差约5%左右。7. 为什么有时候超声检查结论会模棱两可?影像学结果存在同病异影、同影异病的客观事实,医学影像检查各有某方面的优势,也有一定的限度,诊断结论存在不同格式即肯定诊断、可能诊断和征象描述,建议做某些检查。具有特征表现可以肯定诊断如胆结石、实质性脏器肿块、肥厚型心肌病、心包积液等等;不具有特征表现的某些疾病:如肝脏实质性占位——所有良恶性肿瘤、炎性肿块、硬化结节等可以是相同表现,超声只能提示可能性诊断,结论不可能是病理性诊断;只作描述性结论的譬如胸腔或腹腔积液,无论渗出、漏出、癌性的积液,超声图像均表现为液性暗区,可能会有相应的参考表现,但结论不可能是细胞学诊断结论。8. 为什么超声检查有的要空腹,有的要憋尿,而有的什么都不用准备?超声遇到胃肠道内的气体或内容物会被不同程度地反射或折射,影响检查腹腔脏器和胃肠道病变的显示;如进食后胃内食物与胃分泌液混合形成混杂回声,胆囊会收缩变小,影响检查胆囊内的病变;在预约超声检查时医生会建议检查者做相应的准备,如空腹8小时以上、憋尿——膀胱内充盈尿液直至有明显的尿意感。检查泌尿系疾病和妇产科器官,憋尿是为了让膀胱充盈形成超声完全可以穿过透声窗,充盈的膀胱把它前面的东西全部推开,很好地显示在膀胱后面的前列腺或子宫附件、妊娠子宫等;为了判断肾盂积水是否存在输尿管返流,会让病人憋尿时和排尿后检查;有时泌尿系统的问题还会需要排尿后检查计算残余尿。浅表器官如甲状腺、乳腺、阴囊,肌肉骨骼,心脏等检查无需特殊准备;但检查子宫和乳腺时,医生会建议你选择月经期的某阶段,这是因为不同的生理周期内膜、卵巢、乳腺腺体会有不同的图像对诊断有价值,就像月经刚结束内膜却很厚、可能是内膜增生类疾病,月经刚来过卵巢内却有很大的囊性结构、就不是正常的卵泡了。患者不能为了方便要求医生马上检查,条件不具备会影响检查结果,另外与其排在拥挤的队伍中耗用大量的时间等候检查,不如预约相对空闲的时间检查,当然急诊除外。9. 颅底血管疾病、有的颅内占位为什么可以超声检查?有些开展经颅超声多普勒(TCD)检查的医疗机构,会用TCD对颅底动脉血流动力学进行评价:如脑动脉狭窄和闭塞、颈内动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、锁骨下动脉盗血综合征、脑死亡等,这种检查简便价廉,可作为初筛诊断工具。可以超声检查的疾病有颅内含液性疾病如脑积水类疾病、囊肿、脑脓肿等;颅内出血性疾病可以应用超声检查,但诊断敏感性不如CT和MR,但神经外科术中超声监测的定位正确性和灵活性却优于CT和MR。10. 眼球疾病为什么要超声检查?眼球的解剖结构层次分明,超声可以清楚显示角膜、晶体、前房、脉络膜和视网膜(脱落后更清晰)、眼直肌、视神经、球后血管的软组织疾病的一些形态、结构、大小、回声、血流变化,专科医院将超声检查作为一项重要检查手段。11. 颈部淋巴结、腮腺颌下腺肿大、甲状腺疾病为什么要超声检查?颈部淋巴结群非常丰富,超声检查要对淋巴结所处的位置区域、形态、大小、长度厚度比例、淋巴结皮质厚度回声情况、淋巴结髓质回声变化、淋巴门形态、血流状况等进行分析,从而判断是被探及的淋巴结是正常、还是增大,是炎性反应性增生淋巴结、还是结核性或恶性转移性淋巴结等。正常情况下颌下区可以摸到数枚淋巴结,如果用高频探头可以看到非常多的淋巴结,但要诊断为有病理意义的淋巴结是有一定标准的。超声检查腮腺、颌下腺、舌下腺肿大的作用是间接判断其性质是感染性(化脓性、流行性或过敏性),还是非感染性(良性淋巴上皮病、单纯性或症状性增生),或是腺管结石阻塞、囊肿或肿瘤性疾病引起。甲状腺超声检查可以判断甲状腺肿大或萎缩、鉴别甲状腺内结节或肿块是囊性还是实性、病变的血流状况、钙化有无和形状大小,间接判断结节或肿块的性质,提示单纯性肿大还是炎症性改变、是机能亢进还是机能减退;介入或术中超声可缩小手术范围、减少创伤和术后疼痛、提高外形美观效果。12. 乳房肿块、乳腺炎为什么要超声检查?超声检查可以鉴别乳腺炎性、增生性疾病,导管扩张性疾病,乳房皮肤及皮下组织相关疾病;评价临床可触及但X线摄影显示阴性的肿块,鉴别乳腺囊性与实性肿块的物理性质,鉴别诊断乳腺肿块良性与恶性,乳腺肿物及乳癌保守术后的随诊检查;男性乳腺肿块者;可以在超声引导下细针穿刺活检、术前定位、旋切术中监测等;隆乳及其并发症等;超声弹性成像技术还可以提供肿块硬度物理特性参数,间接判断良恶性。乳房自我检查有三个步骤:第一步镜前观察乳房外形:首先裸露上身站在镜前,双臂下垂;其二双臂高举转动身体;然后,双手叉腰并使劲下压左右旋转身体,察看乳头及乳房两侧的对称性,注意是否局部凹陷、红肿或皮肤改变等异常。第二步立位或坐位三指并拢抚摸环状检查:举左手放头后,用右手查左乳房,左乳反之;检查范围上到锁骨下,下至前肋缘,外达腋前,内近胸骨;三指并拢从乳房上方12点开始,用指腹按顺时钟方向紧贴皮肤作环状适当均匀加压抚摸检查,一圈一圈检查整个乳房直至乳头;然后三指轻提乳头并挤压,观察有无分泌物,若发现有分泌物,则应到医院作超声检查。第三步平卧位检查:肩下垫物使乳房平坦于胸壁,便于检查乳房内有无异常肿块,特别是下垂和大乳房者;检查方法同第二步。老年妇女的导管周围乳腺炎或感染性囊肿可形成脓肿表现,脓肿常常位于乳晕下区域,或乳头以外的区域,常发生在包括糖尿病、皮质激素依赖或其它免疫抑制性疾病;严重湿疹的皮肤剥落可以为感染源提供一个入口;超声检查可以判断感染有无脓肿及大小范围。13. 胸痛、胸闷、剧烈胸痛、剧烈腹痛为什么要超声检查?胸痛原因很多,如肺源性常见的胸膜炎,胃肠源性常见的返流性食管炎、胆囊炎胆结石、溃疡病、胰腺炎等,肌肉骨骼源性如非特异性肋软骨炎、脊椎增生、柯莎奇病毒感染引起的流行性胸痛等,原因不明的功能性胸痛,以及心源性胸痛常见冠状动脉疾病和心包炎。胸闷原因有功能性和器质性两类,肺部原因使用放射线检查,甲状腺压迫气道可用超声检查,心源性则超声心动图检查。类似心绞痛症状的患者可以选择常规心电图和超声心动图检查。对于缺血性心脏疾病,超声可以观察心肌缺血、梗塞等引起的局部心肌运动改变:如心肌运动正常、减弱、消失、矛盾运动、室壁变薄、室壁瘤形成、室壁穿孔等改变,也可以判断心脏的收缩和舒张功能改变。冠状动脉一过性供血不足和程度不重即冠脉狭窄不显著时,超声心动图可能无明显异常表现,最终诊断需要可靠性较高的冠脉造影;尽管超声微泡造影可以提供心肌缺血的某些征象,但是该技术在国内尚未广泛使用。刀绞样或撕裂样剧烈胸痛腹痛应该马上超声检查,因为胸主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤撕裂过程主要症状可能就是如此,如果能够尽早采用方便快捷具有一定敏感性的超声检查,可以争取抢救时间、降低死亡率。其次,钻顶样的剧烈腹痛可能是胆道蛔虫病,需要腹部超声检查;而肾绞痛需要超声检查泌尿系。14. 高血压病为什么要超声检查?冠心病为什么要超声检查?缓进型高血压病多为中年后起病,有家族史者发病年龄可较轻。原发性高血压病的超声心动图检查主要观察有无左心室心肌肥厚、左心收缩和舒张功能改变、心室重构指标、心肌运动相关指标变化,有无继发冠心病,同时需要检查颈动脉,观察有无颈动脉硬化和粥样斑块形成。继发性高血压病有0.5~1%的高血压可能是肾上腺嗜铬细胞瘤造成,所以要检查肾上腺和周围脏器(异位嗜铬细胞瘤);恶性高血压可能由于肾脏疾病引起,所以需要检查肾脏、肾主动脉等。心脏的活动有两种类型即电活动和机械活动,心电图主要用于观察心脏的电活动,心肌缺血以及心肌梗死造成电活动的改变。超声心动图主要用于观察心脏的机械活动,包括心肌室壁的运动等心脏形态结构变化。两者以不同的角度来观察、诊断冠心病。冠状动脉粥样硬化诊断的金标准目前仍然是冠状动脉造影,但不可能广泛使用,因而超声心动图作为首选方法之一,主要诊断依据是缺血区心肌室壁运动异常:局部室壁运动异常可发生在急性心肌缺血或心肌梗死、暂时性心肌缺血、慢性心肌缺血(冬眠心肌)、心室壁瘢痕组织,但也可见于心肌炎及心肌病;急性冠状动脉综合征检查的指征:胸痛时间延长,疑有急性心肌缺血,但常规心电图无特异发现者。15. 心脏病为什么要超声检查?哪些常见心脏病可以超声检查?心脏病分为先天性和后天性心脏病,还可以分为心脏瓣膜病、心肌病、心内膜病、心包病和主动脉和肺动脉病等。超声检查心脏的主要目的是解剖诊断看心脏结构,病因诊断看什么原因引起的心脏病,功能诊断看心脏舒张和收缩泵功能怎样。不同病因的心脏疾病均会引起心脏的解剖结构、形态功能变化,超声心动图可以进行解剖诊断:了解心腔本身、心脏与大血管的结构、位置、大小变化,心肌、心内膜、心包厚度和回声、瓣膜腱索乳头肌形态结构和运动变化,血管管壁厚度、回声、搏动等等,对先天性紫绀和非紫绀性心脏病、心肌疾病、瓣膜病的进行诊断。病因诊断方面可以对心包、心肌、瓣膜、大血管、冠状动脉等进行判断。功能诊断方面可以观察心肌瓣膜大血管舒张收缩运动、搏动状态,心室流入流出道血流动力学和心腔压力变化,相关心肌运动的研究。心肌病种类很多,治疗原则不同,必须明确定义即心肌病系非冠心病、高血压、瓣膜病和先心病等原因引起的心脏结构与功能异常。目前将心肌病分为家族性或遗传性,非家族性或非遗传性;心肌病包括肥厚型、扩张型、限制型、致心律失常右心室心肌病、未分类型。严重的扩张型心肌病表现为大心脏小瓣膜,心超要评估其心脏功能变化;非对称性肥厚型心肌病需要评估梗阻状态和程度。病毒性心肌炎非心肌病,心肌炎可以有或无心脏结构大小和心肌运动异常变化。无创间接评估肺动脉压力是超声频谱多普勒依据三尖瓣或肺动脉瓣反流压差和流速时间积分计算的,也可根据肺动脉内径和瓣膜收缩期血流动力学参数变化评估有无肺动脉高压、是否存在肺心病可能。风湿性心脏病超声心动图检查需要对心脏受累的形态、结构、功能进行定量分析,比如是单个还是多瓣膜受累,狭窄或关闭不全到什么程度,瓣膜的解剖和功能面积是多少,有无房颤、左心房内是否呈云雾状回声改变(高凝状态)或血栓形成等等。个别患者知道自己得了风心病,象是久病成良医,吃药自己掌握,不随访心超检查,结果血栓游离导致脑血管意外闯大祸;所以风心病心超检查对临床治疗非常有用。超声推荐手术指征是:重度二尖瓣反流伴随左心房前后径增大至45~50mm,并近期出现房颤;左心室进展性扩大,舒张期内径>60mm;静息或负荷状态收缩功能减退,出现临床症状。先心病使用超声心动图可以分辨心脏解剖结构的异常,区分紫绀和非紫绀的原因;定位异常通道的路径,定量异常开口、狭窄或扩张的程度、分流量的大小、压力变化;有无相关并发症等,为确定治疗和手术方案提供依据。术中监测先心病手术过程、提高手术质量、减少手术创伤、缩短手术时间。主动脉疾病包括主动脉夹层、主动脉瘤、假性主动脉瘤、主动脉损伤、主动脉缩窄、主动脉弓中断、主动脉血管环等。超声心动图需要了解病变范围、类型和判断预后。主动脉夹层真腔和假腔的区分,入口和出口位置大小、压力变化,管壁的厚度和回声改变。主动脉瘤需要分辨先天性或获得性,病因分为主动脉粥样硬化、梅毒、先天性缺陷、外伤、霉菌感染。主动脉瘤需要确定局限性扩张的范围和有无附壁血栓。同时要注意与假性动脉瘤鉴别:动脉壁部分破裂、血液外溢至血管外被局部周围组织纤维包裹形成的囊性搏动性血肿。心脏肿瘤可分为原发性和继发性两类,前者起源于心脏本身,后者为起源于人体其他部位的恶性肿瘤转移至心脏。超声心动图用于观察和描述病变的部位、大小、数量、形状、活动性、与相邻组织结构的关系、对瓣膜的影响程度,评价占位性病变所致的血流动力学改变,需要与心腔内血栓鉴别。超声心动图可以实时观察心脏运动状态下收缩和舒张期间的形态结构、内径大小、血流动力学参数变化、心肌运动变化等评估心脏收缩泵功能和舒张功能。近年来应用实时三维超声心动图评价心脏运动同步化,左心室扭转运动,术中监测已经取得显著的效果。16. 不明原因持续高热为什么有时候要超声心动图检查?凡是不明原因持续高热疑似感染性心内膜、出现以下情况均应超声心动图检查:器质性心脏病患者发生原因不明的发热,出现新的杂音或杂音性质的变化;心脏手术后患者,出现原因不明的发热或新的杂音或难治性心力衰竭;拔牙、扁桃体摘除、支气管镜检查、气管插管、泌尿道操作等手术后,出现败血症表现;滥用静脉麻醉药品,不明原因发热者。超声可以发现观察心脏各瓣膜、心腔及血管壁内膜面上有无异常回声团块——赘生物形成,并观察赘生物的部位、大小、形态及回声强度;赘生物与邻近组织的关系及活动度;观察瓣膜损害和有无并发症,以及观察疗效。17. 为什么要经食管超声心动图检查?为什么X线平片诊断心脏增大还要超声心动图检查?为什么说超声检查可以部分替代心导管检查?为什么有的心外科手术可以术中超声监测?各种心血管疾病在经体表超声心动图检查由于肋间隙狭窄、肺气肿、过度肥胖、胸廓畸形、病人不能配合等原因造成超声图像不清晰、深部结构不易观察造成不能明确诊断者均可考虑进行经食管超声心动图检查。由于食管前方紧贴心脏,所以经食管超声可以清晰显示心脏图像。X线平片图像中的心脏增大只能反应轮廓大小变化、无法准确定性,而超声的穿透性特点可以观察心包、心肌、心腔等结构,如判断心脏增大是否系心包积液、容量负荷增加的心腔扩大,还是压力负荷增加的心肌疾病等,超声心动图在定性、定量方面具有其它影像学手段无法替代的作用。超声心动图可以通过多普勒频谱无创测量并计算血流速度、流量、压力、压差、时相、流向、时间等变化。超声心动图在心脏外科的应用主要有助于术中在矫正前即刻诊断,可望提高手术的治愈率,如体外循环建立前对升主动脉准备插管的部位,或冠状动脉搭桥术前常规经食管超声心动图检查主动脉内有无血栓等,弥补经胸检查的不足;术中即刻评价效果,如瓣膜成形术和置换术、导管位置、封堵过程和状态等;术中监测左心室功能变化;术后并发症的监测等。18. 动脉粥样硬化为什么要超声检查?动脉粥样硬化的病理变化与心血管事件的关系可以常规通过颈动脉或肢体动脉超声检查进行评估,超声检查观察内容主要包括以下几个方面:粥样硬化斑块的是否形成及其大小;斑块的表面性状及内部特征如光滑、粗糙、溃疡及血栓形成等;斑块的组织学性质如脂质性、纤维增生、钙化、斑块内出血及有无炎症反应等;斑块的稳定性;斑块所致管腔的狭窄程度等。动脉粥样硬化的进行性发展或斑块性质能够提示心血管病是否处于高危状态。腹主动脉粥样硬化、真性或假性动脉瘤可以通过超声检查进行定性诊断,夹层动脉瘤是非常不稳定和凶险的疾病,尤其在发生腹痛症状时超声可以提供较多的信息,为外科治疗争取宝贵的时间。19. 为什么有的肺部肿块、胸腔积液、有的纵隔肿块可以超声检查?超声可以检查部分周围型肺部肿块,区分囊性或实性、观察血流灌注状态,超声引导下穿刺活检定性。胸膜腔积液超声检查主要判断积液的量和范围、是否有分隔或包裹,并可结合临床初步判断积液性质,引导穿刺抽吸;判断胸膜增厚的程度及范围,是否与胸壁粘连,观察胸膜间皮瘤的类型。较常见的纵隔占位病变有纵隔淋巴瘤,转移肿瘤以及胸腺瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺等,超声可显示前纵隔多数占位病变及中纵隔部分病变,后纵隔有较大肿瘤时,也可显示;当肿瘤被超声显示时就可以获得相关定性诊断依据,但纵隔肿瘤超声检查受到的限制较大,主要依靠CT和MRI。20. 腹痛为什么要超声检查?超声检查可以对大多数腹痛疾病进行定位、定性诊断。如引起上腹痛的:急性胰腺炎、胆道蛔虫症、上腹部血管内血栓形成等。引起右上腹痛的:急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症、右肝脓肿、膈下脓肿、肝癌破裂等。引起左上腹痛的:脾破裂、脾脓肿、脾梗塞、膈下脓肿等。引起脐和脐周围痛的:急性胰腺炎,但对肠道疾病诊断率很低。引起肋腹部痛的:肾输尿管结石、肾脓肿、肾破裂、肾梗塞、肾上腺肿瘤出血、肠套叠、高位阑尾炎、急性胰腺炎等。引起右下腹痛的:急性阑尾炎、髂窝脓肿、宫外孕破裂或黄体破裂、卵巢囊肿扭转、输尿管结石、急性精囊炎、睾丸扭转等。引起左下腹痛的:宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、黄体破裂、髂窝脓肿等。引起下腹痛的:急性盆腔炎或脓肿、膀胱炎、急性尿潴留等。21. 突然消瘦、老年器质性便秘、外伤为什么要超声检查?突然消瘦可能由于糖尿病、甲亢、肝硬化、胰腺癌、结肠癌、慢性胃炎和消化道溃疡等。非正常突然消瘦的超声检查要根据相关化验结果进行针对性检查,如有慢肝病史查肝胆,慢性胰腺炎查胰腺,男性还要经直肠查前列腺,绝经后女性查子宫附件等等;腹部胀满、食欲不振等需要关注胰腺;胃口特别好、干吃不胖、脾气特别大、脖子粗、手发抖等应该检查甲状腺。肠道肿瘤是老年器质性便秘的常见原因,超声检查可以对肿块进行初步定性,如果图像干扰少的病例可以观察肠道病变侵犯的层次。腹部外伤后超声检查可以观察实质性脏器有无血肿或破裂,腹腔积血的范围和数量,是否需要紧急手术,对某些病例如迟发性脾破裂需要短期多次复查确定。22. 弥漫性肝脏病变、脂肪肝、肝硬化、有时急性肝炎、黄疸、肝脏肿块为什么要超声检查?弥漫性肝病种类繁多,包括如病毒性肝炎后、化学品或药物中毒、血吸虫性肝病、胆道梗阻、充血性心脏病、布一加综合怔、代谢性疾病、免疫性疾病、肝功能不良者、肝肿瘤等等,肝脏弥漫性病变除有某些较特异的征象可提示某种疾病外,大多缺乏特异性表现,超声只能提示弥漫性病变,常难以提示具体疾病,应建议通过血生化或肝穿刺活检进行诊断。脂肪肝属于代谢异常形成的肝脏弥漫性疾病,由于饮食控制和适量运动、检验结果提示代谢功能进入持续正常状态后,存在可能向正常肝脏超声表现转变的可能。肝硬化超声检查除了评估硬化程度外,可以间接判断肝硬化的类型,如门静脉高压性(分肝前性、肝内性、肝后性和特发性)、坏死后肝硬化、瘀血性肝硬化、胆汁性肝硬化等;需要观察肝脏形态、大小、包膜、回声,肝静脉、门静脉、肝动脉和胆道相应变化,以及门静脉相应的分支、脾脏变化等等。急性肝炎除肝脏形态、大小、回声改变外,有可能存在胆囊水肿样改变、肝门淋巴结肿大、脾脏肿大并发症间接超声表现,有时肝脏无明显变化,可能仅有间接表现,定性诊断需要化验证实。黄疸分为肝源性和胆源性,超声可以评估由于胆道阻塞引起的黄疸,并且对阻塞的位置、阻塞的程度、阻塞的病因进行进一步诊断,判断是否存在炎症、结石、肿瘤或外压因素;但难以判断毛细胆管炎造成的黄疸。肝脏肿块包括特异性和非特异性炎性肿块、外伤性血肿、先天性囊肿、血管囊状扩张、血管瘤、良恶性肿瘤等等,原发性恶性肿瘤需要进行定性、定位(在哪一段,对血管的影响等)、定量,同时注意有无并发症,为下一步治疗提供参考依据。23. 胆结石、胆囊息肉、胆道蛔虫为什么要超声检查?胆结石超声检查需要了解结石的数量、形态、大小以及位置、胆囊管和颈部的变化,需要腹腔镜手术的病例需要了解胆囊三角的相关变化;需要注意有无阻塞和并发症,胆囊壁厚度变化,胆囊周围变化,无声影结石和胆囊占位的区别等等。老年人即便发生胆囊结石颈部或胆囊管嵌顿、胆囊炎化脓穿孔等改变,也会由于症状不典型、描述不确切、想挺挺就过去了而耽误最佳和相对简单的治疗期。胆囊息肉样病变分为肿瘤和非肿瘤两类,前者指腺瘤(癌前病变)、小腺癌等;后者包括胆固醇沉着、炎性息肉等。超声检查需要关注肿块的大小、数量、形态、边缘、血流等,当肿块边缘不规则,基底较宽并有动脉型血流时应该进行外科治疗。超声检查可以观察胆道蛔虫所处的位置、是活体还是残体,有无相关炎症、出血、穿孔、结石等并发症。24. 胰腺炎为什么要超声检查?急性胰腺炎分为急性水肿型、出血坏死型和化脓性胰腺炎,急性胰腺炎病情发展较快,必要时须以小时为单位进行多次超声检查,因为早期急性胰腺炎的肿大程度和回声变化不明显;超声检查可以大体区分病理类型,确定有无出血、坏死灶和脓肿形成,有无周围渗出,假性囊肿形成等改变。老年人由于肠胃虚弱,往往因为吃了不容易消化、冷硬油等食物引起上腹部堵塞感,部分可能就是胰腺炎症状,需要引起注意。老年人常会以自己有胃病而忽视存在胆囊结石和胰腺炎的情况。慢性胰腺炎典型表现是胰管扩张、胰腺结石和实质回声增粗分布不均匀,而相当部分的慢性胰腺炎不完全具备这些表现,应结合其他相关检查确诊;慢性胰腺炎形成炎性肿块时又需要与胰腺癌鉴别。25. 低血糖为什么有时候要超声检查?低血糖病因很多,如功能性低血糖、器质性低血糖(胰岛素瘤、内分泌性、肝源性、胰腺外肿瘤性、肾源性、胰岛素自身免疫综合征、酮症性、酒精性和药物性等)。其中胰岛素瘤可以应用超声检查发现。胰岛素瘤多半为单个体积较小的肿块,良性腺瘤居多,少数呈多发;少部分为腺癌,体积较大,诊断时多半有局部淋巴结或肝脏转移。异位胰岛素瘤多位于十二指肠、肝门和胰腺附近。对于自己也说不清低血糖的原因的患者不妨检查一下胰腺。26. 脾肿大为什么要超声检查?超声检查脾脏肿大要测量脾脏的厚度和长径,超声根据形态和内部回声改变可以初步鉴别部分脾脏肿大原因,如门静脉高压,血液病,细菌、病毒、寄生虫引起的感染性疾病,肿瘤如淋巴瘤等。当肝硬化发生脾重度重大时医生会建议切脾或作分流术,对降低门静脉压力有非常大的作用,有的病人固执己见可能就耽误最佳治疗时机。淋巴瘤除了血液检查外,超声可以检查相关部位的淋巴结和脾脏,有时候会在脾脏发现很重要的诊断信息。27. 肿瘤手术后为什么要超声检查?肿瘤术后仍然存在局部复发、周围浸润扩散、淋巴或血行转移等可能,所以临床医生会建议患者进行常规超声检查,如上腹部、后腹膜、盆腔、颈部和腹股沟淋巴结检查,尤其是针对原发性恶性肿瘤的转移靶器官和引流淋巴结检查,可以尽早提示有无异常。28. 胃肠道肿块、胃溃疡、阑尾炎为什么要超声检查?胃肠道肿瘤超声检出率与肿瘤的大小、形态、生长位置等有关,能够获得满意图像的病例或采用内镜超声检查者,可以分清肿块涉及的层次、范围、周围淋巴结等,但体积较小、管壁增厚不明显、位置深在的肿块,因受胃肠道腔内气体、内容物干扰容易漏诊。胃超声造影检查可以显示部分较大的溃疡,可以观察溃疡的位置、形态、大小、管壁的回声和厚度、周围胃壁或十二指肠球部壁增厚程度和范围等,浅表和线性溃疡无法显示;胼胝性溃疡和溃疡型胃癌溃疡可以显示病变的范围和深度。超声检查可以检出大部分阑尾,大体鉴别阑尾炎的类型,如单纯性、化脓性、坏疽性和阑尾周围脓肿形成等;当阑尾周围肠道胀气、内容物较多干扰图像时诊断困难,而且不同医生检查阑尾的显示率存在很大差异。29. 肾脏病、多囊肾、肾绞痛、肾性高血压、血尿、肾错构瘤为什么要超声检查?肾脏病超声检查需要观察肾形态、大小、肾实质或皮质厚度和回声、皮髓质分界、肾窦回声、肾相应分支动脉血流参数等变化;根据年龄和体表面积大体估算肾脏长径多少合适,肾实质是否小于12mm,肾皮质是否小于5mm,肾动脉血流灌注是否不良(低速高阻)等等。成人型多囊肾(常染色体显性遗传)发生在父母任何一方,子女有半数会发病,若父母均有则子女75%发病,不患病的子女的下一代不会发病,当发现多囊肾后有必要让父母和子女进行超声检查。婴儿型多囊肾(常染色体隐性遗传)多在出生后不久即死亡;成人型多囊肾需要与多囊性肾发育不全(非遗传性)鉴别。肾绞痛易与急腹症混淆,需要与急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别,女患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性输卵管炎等鉴别。上尿路结石或血块阻塞可以引起肾绞痛,超声检查可以进行定性和定位诊断,但输尿管中下段病变有时不能满意显示。肾脏疾病、肾血管疾病如肾动脉狭窄可以引起高血压,超声检查除了可以显示肾脏形态、大小、回声、血流灌注外,可以显示肾主动脉相应变化表现,但超声很难显示肾主动脉的全程,尤其是肥胖患者,最终需要血管造影确诊。血尿分为疼痛性和无痛性,原因分为尿路感染,结石,赘生物或肿瘤,前列腺疾病,肾囊肿出血,肾乳头状坏死,血管球性肾炎,外伤,结核,肾梗死等;超声可以区分其中大部分病因,但微小的肾盂肿瘤由于肾窦回声的重叠超声可以检查不出来;肾实质癌如透明细胞癌由于生长位置的关系,往往会长4~5厘米的时候才会因血尿就诊。一般而论,癌肿生长的倍增时间多为33天左右,所以肾实质癌检出的时间多比较晚,但肾实质癌85%是相对恶性程度比较低的肾透明癌,15%系肾颗粒细胞癌。尿不尽超声检查需要区分是膀胱的神经源性张力原因,还是膀胱的炎症、结核、肿瘤;是后尿道炎症、肥厚、结石还是肿瘤;是外在的前列腺增生,还是膀胱颈梗阻(女性前列腺病)。肾血管平滑肌脂肪瘤俗称错构瘤,有遗传性,小于4cm的每年复查一次,若大于4cm且有轻微症状应半年复查一次,发现疼痛时可能出现肿瘤内出血需要马上检查;有些与错构瘤相近表现的如肾肌血管瘤/脂肪瘤容易混淆,也有一些囊性肾癌病例与错构瘤相似,容易漏诊。30. 前列腺增大、阴囊异常、性功能异常、中老年女性尿频尿急为什么要超声检查?前列腺良性增生和肿瘤均可引起增大,超声检查观察前列腺的形态、回声、大小及内外腺比例、血流变化,内腺(移行区)是否明显增大、外腺是否受挤压或向膀胱隆起及其程度、前列腺段尿道曲率变化,内外腺之间界限是否清晰、有无合并小结石或钙化斑等。有无症状与增生的位置有关,与整体测量的大小无直接关系。前列腺增生时需要测定前列腺特异抗原(PSA),亚洲人49岁、59岁、69岁、79岁以下各组PSA分别为≤2.0 ng/ml、3.0 ng/ml、4.0ng/ml、5.0ng/ml。PSA预计值(PPSA):PPSA=体积(前列腺三径乘积×0.5)×0.12。前列腺增生,前列腺炎症、经直肠前列腺指检或按摩等均可使PSA升高,前列腺增生PPSA每克上升0.3ng/ml,前列腺癌的PSA则是正常值的10~12倍;保列治等药物可使PSA减低;故检查PSA前两周需要除外上述因素。当血清PSA>PPSA时,前列腺癌的可能性增加50%。阴囊超声检查可以确定大多数疾病:如各类鞘膜积液、疝,睾丸肿瘤和肿瘤样病变、附睾肿物,睾丸炎、附睾炎,睾丸或睾丸附件扭转,阴囊或睾丸外伤血肿破裂,精索静脉曲张,隐睾等等疾病。老年人往往会羞于开口耽误隐私部位疾病的诊疗时机,如疝要熬到回不上去、嵌顿肠坏死需要紧急开大刀才到医院;又如摸到阴囊里面有硬结、要撑到很大很痛才就诊;睾丸扭转实际在症状出现6小时以上就没有机会救活睾丸了,所以阴囊有问题尽早超声检查。阴茎勃起功能障碍由于器质性疾病及血管病理改变引起,其中动脉性阳痿,可由于髂动脉、阴部动脉及分支特别是阴茎深动脉的任何部位阻塞性病变引起;静脉性阳痿主要是海绵体静脉系统:包括导静脉、旋静脉和阴茎背深静脉在阴茎勃起时不能完全闭合——静脉漏所致;其它如动静脉混合性因素,阴茎动脉供血不足,阴茎静脉功能不全等也可导致阳痿;阴茎静脉血栓引起的阴茎异常(持续)勃起。该检查需要有血流敏感性很高的仪器才能完成。后尿道慢性炎症导致的肥厚、膀胱后尿道角度的异常、膀胱颈肥厚(女性前列腺病)等均可导致女性尿频尿急等下尿路异常症状,可以通过超声进行鉴别。31. 中年怀孕为什么要超声筛查?卫生部《产前诊断技术管理办法》其中规定35岁以上(属于胎儿发育异常和畸形的高风险人群之一),需要进行产前诊断,产前超声筛查时间可作以下选择:早孕:确定妊娠位置和孕周大小,了解合并症;11~14周进行颈项部透明层厚度(NT)测量评估大部分染色体异常的风险存在与否;18~24周系统筛查胎儿形态结构,诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸及腹壁缺损、内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等;32~34周观察胎儿生长发育情况;38周测量羊水指数和脐动脉血流等。32. 中老年妇女为什么有许多疾病可以超声检查?超声检查作为首先方法可以区分大部分阴道不规则出血的原因(除浅表炎症外),如阴道肿瘤。宫颈囊肿感染或息肉、肿瘤。宫体原因:内膜显著炎症、内膜增生、肿瘤(黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤凸向内膜,内膜癌)、功能失调性子宫出血形成的内膜改变,宫内节育器,子宫内膜异位(子宫腺肌症);其它如卵巢和输卵管疾病等。超声检查可以鉴别大部分子宫内膜异位症,如内在性子宫内膜异位症(子宫腺肌症),外在性子宫内膜异位症:卵巢内膜样囊肿(巧克力囊肿)、宫颈子宫内膜异位、盆腔子宫内膜异位、膀胱子宫内膜异位、剖宫产后腹壁疤痕子宫内膜异位等。盆腔肿块超声检查可提供定位信息,如肿块是来源于子宫、卵巢还是生殖器官以外。能判断肿块的内部结构,如囊性、实性或囊实性。通常盆腔内能确定子宫来源的肿块多为子宫肌瘤,位于子宫外的肿块包括长蒂浆膜下肌瘤、卵巢肿块、输卵管肿块、生殖道外的肿块:较常见于肠道、泌尿道、手术后的包块(脓肿、血肿及淋巴管囊肿)、淋巴结或淋巴瘤等。卵巢肿块超声检查可以清楚显示囊性肿块的位置、形态、囊壁的厚度和血流等,以利于鉴别性质。卵巢肿块以囊性多见,完全囊性、单房、边界清晰、壁薄者几乎均为良性。育龄期妇女中,≤3cm的单纯囊性肿块多为功能性囊肿(非赘生性);>3cm的薄壁、单房囊肿如定期超声随访观察仍不消失时,应考虑为赘生性肿块。绝经后的卵巢囊肿<5cm者良性多,较大时应注意恶性可能。囊内有密集或稀疏点状回声的囊性肿块中,最常见的为卵巢子宫内膜异位囊肿、较常见的有黏液性囊腺瘤、黄体血肿、出血性囊肿、脓肿及畸胎瘤等。多房囊性肿块中,表面及内壁光滑,壁薄,囊内分隔纤细、均匀者多为良性;肿块形态不规则,囊内分隔粗大、不均或有较大、多发乳头者恶性多。卵巢肿瘤中,畸胎瘤、纤维瘤及移行细胞瘤具有特征性表现,实性肿块中恶性者多见。囊实性肿块即可见于恶性,也可见于良性。卵巢早衰多为四十岁前闭经患者,超声检查可以表现为双侧卵巢明显小于正常测值,无卵泡或仅有极其小的卵泡,多次随访观察未见卵泡生长发育。子宫肌瘤超声检查需要根据肌瘤生长的部位不同,将其分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤(与子宫肌壁无关);寄生性肌瘤(浆膜下肌瘤从原附着部位切断,附着在临近器官、腹膜或大网膜继续存活、生长);平滑肌瘤转移(腹膜播散、脉管内生长——静脉或淋巴管内)。同时需要注意大小和回声改变,有无变性和相关临床症状的突变,需要与平滑肌肉瘤鉴别。子宫肌瘤变性绝大部分为良性,如玻璃样变性、囊性变、红色变性;少数恶性变,国内报道约0.5%,大多发生在40~50岁,子宫肌瘤恶变时表现短期内迅速增大并阴道出血,绝经期后肌瘤不小反大要警惕。节育器形态和位置超声检查特别是三维腔内超声有助于监测,可了解有无并发症(下移、脱落、变形、断裂、嵌顿、穿孔游离、带器妊娠等),亦可用来引导宫内节育器的放置或取出。33. 绝经后、激素替代治疗为什么要超声检查?绝经后超声检查需要观察内膜、卵巢。绝经后子宫内膜正常<5mm,>5mm需要随访,三苯氧胺治疗者内膜>9mm要进行宫腔镜检查,绝经后内膜彩超一般不能显示血流,若血流信号丰富需要进一步检查。卵巢表皮包裹性囊肿是绝经后妇女最常见的非功能性囊肿,也见于其它年龄段,囊肿位于卵巢皮层上皮内,是卵巢表面上皮内陷造成。绝经后卵巢萎缩,卵泡消失,卵巢体积1.5~5.8cm3为正常,大于8.0cm3为异常。中老年妇女激素替代治疗使用超声检查主要观察内膜变化:使用雌激素后内膜厚6.5±1.6mm;雌激素并用孕激素后内膜厚6.0±1.7mm;停止使用激素后内膜厚4.1±1.2mm,内膜持续性增厚需诊断性刮宫。34. 肛门周围脓肿为什么要超声检查?肛门周围脓肿可以应用腔内超声检查进行诊断,肛门直肠周围组织感染和脓肿分为:原发性肛隐窝低位肌间瘘性脓肿,高位肌间瘘性脓肿、肛周脓肿、肛门后深部脓肿、肛门后浅部脓肿、坐骨直肠间隙脓肿;肛瘘形成等。超声检查对脓肿有无及位置,有无肉芽组织,瘘道的大体位置等诊断具有一定的价值。35. 为什么有的皮肤病可以超声检查?20兆赫兹左右的超高频超声探头能清晰区分皮肤各层次的结构,如表皮、真皮、皮下组织等,可以对某些皮肤疾病进行诊断,如皮肤囊肿,皮脂腺囊肿,黏液囊肿,头皮囊肿。皮肤实质性结节或肿块:如钙化性上皮瘤,基底细胞上皮瘤,痣。血管瘤,血管球瘤,脉管畸形。脂肪瘤,蛰伏脂瘤,脂肪肉瘤。结缔组织肿瘤:如假瘤灶,手掌纤维瘤,皮肤纤维瘤或纤维肉瘤。血管组织肿瘤:如脓细胞性肉芽瘤,血管肉瘤,皮肤淋巴瘤,卡波济肉瘤。皮肤疤痕,肉芽肿。恶性肿瘤:如黑色素瘤和转移癌等。36. 肢体静脉疾病为什么要超声检查?肢体静脉疾病超声检查可以鉴别性质:如先天性静脉发育异常,缺如或瘤样扩张(如颈静脉扩张症等);静脉炎、静脉血栓形成;深静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张(如大隐静脉曲张);肿瘤浸润、压迫、其他原因的外界压迫,如髂静脉受压综合征等;不明原因肢体肿胀的鉴别诊断;静脉瘤、海绵状血管瘤;静脉手术或非手术治疗后的随访观察。37. 骨科疾病为什么要超声检查?肢体长骨骨折超声检查可以观察愈合各期的不同表现:血肿及肉芽组织修复,原始骨痂形成、桥形骨痂形成,原始骨痂钙化,骨痂钙化,塑形期骨痂。不规则骨超声检查有一定的难度。肢体软组织超声检查可以区分如肌肉、肌腱、韧带、腱鞘等,由于损伤引起的血肿、断裂、炎症、腱鞘囊肿、腱鞘肿瘤(如腱鞘巨细胞瘤,滑膜肉瘤,组织细胞瘤等)、假性动脉瘤和静脉血栓等并发症。周围神经疾病超声作为诊断的新方法,对神经肿瘤的诊断和定位、判定神经卡压性疾病局部病因和定位、判定卡压性神经病的神经回声异常和失神经支配肌肉的结构改变均具有重要价值。超声检查可以显示如腕管、桡管、腘窝胫神经压迫、踝管(跗管)、足底趾神经卡压(莫顿神经瘤)等等综合征。滑膜炎超声检查可以辅助区别产生的原因,如骨性关节炎、类风湿性关节炎、关节细菌性感染等疾病引起的滑膜炎;关节外伤、血液病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎并关节内大量积血;结核性滑膜炎,尿毒症相关滑膜炎、痛风性滑膜炎等。超声可以对滑膜厚度、积液量、积液内有无游离体、有无粘连进行观察。肩周炎超声检查可以分辨相关表现:如肱二头肌长头肌腱炎(无菌性肌腱炎),肱二头肌长头肌腱鞘滑膜炎,肩腱钙化,肱二头肌肌腱不全脱位,三角肌下/肩峰下滑囊炎等改变。网球肘超声检查可以显示肱骨上髁屈肌或伸肌总腱起始部炎症引起的形态和回声改变。半月板超声检查可以显示损伤撕裂、囊肿形成、并发关节积液、髌上滑囊炎、关节游离体形成等改变。但关节腔隙较窄、皮下组织极薄的关节超声检查受限。腘窝囊肿超声检查可以分辨三种不同的组织来源:源于腘窝间的恒定滑囊,即腓肠肌和半膜肌滑囊;源于腓肠肌内侧头起始端的腱鞘;源于膝关节囊滑膜的囊性疝出。前两者超声归类为单纯滑囊囊肿型,后者归为膝关节后疝型。单纯滑囊囊肿型腘窝囊肿可在超声引导下行囊肿穿刺介入治疗,疗效十分肯定,且复发率较低,但禁用于并发感染者,对分房者效果差。对膝关节后疝型腘窝囊肿基本无效应手术切除治疗,但术后易复发,尤其囊蒂相对宽阔者,术前应用超声测量囊蒂宽度,提示在手术时采取相应措施,可降低复发率。软组织肿块超声检查可以区分其性质,如炎症性、创伤性、肿瘤性、其它疾病;区分来源,如肌肉肌腱、脂肪、神经、结缔组织、血管、滑膜、混合性等。软组织异物超声检查可以区分不同的物理性质,如玻璃、木头、沙石、塑料制品、金属类等,对异物进行相应的解剖定位、确定异物或手术植入性器具的位置、了解异物与周围结构的关系,提示是否存在合并症如出血、渗液、感染等;实时监测取异物也具有一定的优势。38. 淋巴结肿大为什么要超声检查?淋巴结超声检查根据淋巴结形态和轮廓、大小和长厚比例、皮质和髓质回声、淋巴门形态、淋巴结血流特征、与周围结构的关系等进行定性诊断:正常淋巴结、炎性反应增生、脓肿形成、结核性、淋巴瘤、淋巴结转移等。颈部、腹股沟、腋下等浅表淋巴结超声检查的准确率较高,腹腔和胸腔内淋巴结由于干扰因素较多而诊断率较低。正常淋巴结大小有一定的范围,不是摸到淋巴结一定有问题。成人颈部淋巴结正常纵径1.2cm±0.5cm,厚径0.3cm±0.1cm,纵隔淋巴结<12mm,腹部淋巴结<15mm,肠系膜淋巴结<3mm(儿童<5mm),肝门部淋巴结<10mm×7mm。39. 为什么要三维超声检查?三维超声可以显示器官的立体结构,实时三维超声可以直观显示心脏内部结构的解剖形态、空间关系、立体方位及血流变化等,但需要有专用探头、体表检查时若过度消瘦或肥胖难以获得满意图像。实时三维超声(表面成像模式)可以显示胎儿形态,某些先天畸形如唇裂、脊椎裂等形体异常表现,但是如果显示部位前方无羊水、该显示的部位未朝向探头、前方被肢体遮挡、胎儿活动频繁、母亲过度肥胖等均不能获得满意图像。40. 为什么叫介入超声?囊肿为什么要超声引导下注射药物治疗?术中为什么要超声检查?介入超声即在实时超声的监视或引导下,针对体内的病变或目标,通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入超声属于微创技术,相当于用一次精确的小手术来替代大手术。囊肿在超声引导下抽吸囊液并注射药物或无水酒精达到硬化治疗目的,如应用较广泛的肾囊肿穿刺抽吸治疗,其适应证包括单纯性肾囊肿具有以下情况:有症状体征者,如腰痛、腰胀等;有并发症出现,如因囊肿压迫引起肾积水者;囊肿>5cm者。肾盂旁囊肿:此类囊肿容易压迫肾盂、肾盏,造成肾积水,宜尽早硬化治疗。肾囊肿合并感染。>5cm的出血性肾囊肿、多房性肾囊肿。多囊肾一般不主张以此法治疗,但对个别造成明显腹痛、腹胀以及肾盂积水的大囊肿,谨慎地进行硬化治疗可能有帮助。感染性、囊壁钙化型肾囊肿和胶冻性肾囊肿一般不作穿刺治疗。术中超声是微创手术中非常有效的一个步骤,因为需要手术的患者都希望手术创伤小,手术时间短,手术切除彻底,术中超声可以扮演很好的角色。术中超声可以成为外科医生具有穿透力的眼睛和远距离操控的手,在术中将特形超声探头直接接触脏器或病灶表面,排除肥胖、骨骼声影、气体等干扰因素,减少盲区;由于术中探头系高频,大大提高图像分辨率,可检出术前未能发现毫米级的微小病灶,发现术中肉眼难以察觉和徒手无法触及的肿物或病灶,了解病变是否侵犯血管等,增加的信息使外科医生心中更有数,必要时可补充或修正术前诊断,甚至随机改变术式和治疗计划。术中实时超声引导多种介入性操作或手术步骤,在手术方案的选择和优化、手术操作的监测、并发症的预防、疗效的评价等方面,能够发挥其它影像技术较难替代的作用。41. 为什么要超声微泡造影?目前国内应用与临床的超声微泡造影剂是一种血池示踪剂,超声造影克服了传统超声和彩色或能量多普勒超声的局限性,能够显示实质组织包括肿块的微血管结构,依靠造影剂和各种超声扫查模式,动态显示病变增强类型,量化造影剂灌注的时间强度变化,从而对病变进行定性诊断,如肝脏肿块是肝癌、转移癌还是局灶结节性增生或血管瘤等。42. 为什么有的疾病超声诊断准确性很高,有的却很低?由于超声可以实时、动态、反复、多切面对比扫查显示目标脏器和病变,同时可以根据不同的脏器和疾病灵活调节仪器,具有其它影像学方法无法实现的灵活性,所以许多疾病超声检查具有很大的优势。实质性脏器内的囊性肿块如常见肝肾囊肿,部分实质性脏器内的实质性肿块如肝血管瘤和肾错构瘤,空腔脏器内的疾病如胆囊结石、膀胱肿瘤,心脏的心肌肥厚、心包积液、瓣膜疾病如风心病等,超声诊断都有很高的诊断率,甚至可以直接定性定量,这是因为疾病所在部位和疾病本身的超声特性可以形成特有的超声对比图像;但超声检查诊断率尽管很高,其毕竟不是病理诊断,超声有时只能提示某处可见占位或肿块。而有些疾病本身回声无显著差别导致诊断率很低,如慢性肝病中存在无显著边界的等回声肿块时很容易漏诊。仪器分辨率、人员经验、操作的规范性、扫查盲区的存在等因素均影响诊断结果,目前还存在各家医院超声仪器和人员配置不足等问题,导致实际用于病人的检查时间不足等干扰因素。43. 为什么许多医院的B超室都非常忙?超声检查作为医生的眼睛、可以显示医生看不到的东西如胆囊息肉,作为医生的手、可以探及医生摸不着的东西如肝脏肿瘤,作为医生的耳朵、可以听到并显示医生听不到的声音如主动脉瓣关闭不全的返流,超声检查时常可以获得想象不到的信息,是既往体格检查望触叩听和传统化验心电胸片的重大补充和进步。作为现代医生的帮手,超声检查涉及面几乎遍布全身各系统,超声检查操作方便、无痛苦、无损伤、无辐射、费用低廉、安全可靠、即检查即获结果,成为医生诊断大多数疾病首选、甚至是不可缺少的方法,所以大多数医院的B超室都非常忙,同时也带来困惑:可能就没有足够的时间非常规范详细地检查每一个部位,每一位病人。
l 髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南一、目的评价上述动脉病变的部位、范围和严重程度。具体如下: 1. 动脉内中膜增厚及斑块特征;2. 动脉狭窄; 3. 动脉闭塞; 4. 动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。二、适应证1. 下肢乏力、发凉。2. 下肢间歇性跛行、疼痛、溃疡或坏疽。3. 下肢动脉搏动减弱或消失。 4. 疑有动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。 5. 下肢动脉手术或介入治疗后的随访。三、禁忌证和局限性无绝对禁忌证。但相应部位有插管、溃疡、石膏固定时,检查可能受限。 四、仪器设备髂动脉检查常用2~5MHz凸阵探头。下肢动脉检查常用4~7MHz线阵探头。股浅动脉的远段和胫腓干的部位较深,必要时可用2~5MHz凸阵探头;胫前动脉的远段和足背动脉则较为浅表,可采用5~12MHz线阵探头。 五、检查前准备为减少肠气对髂动脉检查的干扰,患者需禁食、禁水、禁烟、禁嚼口香糖8小时以上。 六、检查技术及狭窄诊断标准1、检查技术要点 灰阶超声:采用横切面及纵切面检查,评价有无内中膜增厚及斑块形成,并测量厚度,以股总动脉及其分叉处、腘动脉较为清晰。 彩色多普勒超声:将彩色多普勒血流速度标尺调至合适水平,使正常动脉段不出现混叠,扫查髂动脉和(或)下肢动脉全程,观察有无提示血流增速的混叠现象。 脉冲多普勒超声:分段采集髂动脉和(或)下肢动脉多普勒频谱,角度应≤60°。如有可疑狭窄,应在狭窄处、狭窄前及狭窄即后段采集多普勒频谱,并测量血流速度。 2、检查步骤 ①髂动脉:髂动脉检查包括髂总、髂外和髂内动脉。髂总动脉向盆腔深部走行,在盆腔深部发出髂外动脉和髂内动脉,髂外动脉可视为髂总动脉的直接延续,沿腰大肌内侧缘向外下前方行至腹股沟韧带深面,至股部移行为股动脉。可从腹主动脉远端向髂外动脉顺行扫查,也可从髂外动脉向腹主动脉远端逆行扫查。髂内动脉病变较少引起下肢动脉缺血症状,可不作常规检查,但是存在阳萎或臀部间歇性酸痛等缺血症状时则应该检查。 ②下肢动脉:下肢动脉检查包括股总动脉、股深动脉近段、股浅动脉、腘动脉、胫腓动脉干、胫后动脉、腓动脉、胫前动脉及足背动脉。 3、下肢动脉狭窄和闭塞超声诊断标准(表1) 表1下肢动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准(Cossman等)动脉狭窄程度病变处收缩期流速峰值(cm/s)收缩期流速峰值比*正常<150<1.5:130%~49%150~2001.5:1~2:150%~75%200~4002:1~4:1>75%>400>4:1闭塞无血流信号无血流信号*病变处与相邻近侧正常动脉段相比;动脉狭窄程度:直径狭窄率。 直径狭窄率≥50%的动脉狭窄即后段伴有血流紊乱,这是一个重要征象。动脉主干闭塞时,闭塞近心端和远心端可能有侧支循环形成,侧支动脉血流可能增高,此时应该注意与动脉主干狭窄的鉴别。侧支动脉高速血流往往无湍流现象,而≥50%动脉狭窄即后段有湍流。另外,彩色多普勒可观察血流增速所在位置,有助于鉴别。对于多发动脉狭窄,诊断第二个及其以远的动脉狭窄,应用血流速度比值较流速绝对值更有意义。 4、操作注意事项 检查髂动脉时,为了使患者腹部肌肉充分放松,将患者上肢放在胸部或身体两侧,不宜放在头下。检查肥胖患者髂动脉时,探头声束向内侧倾斜检查可能较前后方向检查效果好。 下肢动脉近心端至远心端血流速度不断降低,检查过程中,特别是检查高度狭窄或闭塞远端的动脉时,应不断优化(降低)彩色多普勒血流速度标尺。下肢动脉斑块及壁严重钙化时,影响声束穿透,彩色和脉冲多普勒可能均不能显示血流,造成血流中断假阳性表现。此时应检查其近端和远端的动脉,判断血流是否存在。 从腘窝探查腘动脉时,应向近心端方向扫查,以保证从大腿内侧检查和从腘窝检查范围相互覆盖,使股浅动脉和腘动脉任何节段均不被遗漏。如果有腘动脉瘤,应该测量其最大直径及是否存在瘤内血栓。 七、报告基本内容和要求应包括超声描述、超声诊断及可能的建议三部分,前两者为必须内容。以动脉粥样硬化为例具体阐述如下: 超声描述:应包括有无病变(内中膜增厚;粥样硬化斑块;动脉壁点状或斑片样强回声、钙化等);病变范围(单侧或双侧下肢;每侧肢体病变范围;局限性病变或弥漫性病变;单发狭窄或多发狭窄等);病变严重程度(有无狭窄;狭窄程度;有无闭塞及侧支循环情况);具体血流参数(如狭窄处、狭窄前及狭窄即后段的收缩期流速峰值等)。 超声诊断:主要包括部位、定性、定量等信息。l 髂静脉及下肢静脉血栓多普勒超声检查指南 一、目的判断髂静脉及下肢静脉有无血栓性病变及其部位、范围。具体如下: 1. 有无深静脉和浅静脉血栓形成;2. 静脉血栓治疗后随访。 二、适应证1. 下肢肿胀;2. 下肢沉重、疼痛; 3. 下肢色素沉着和(或)溃疡; 4. 下肢浅静脉扩张;5. 不明原因的肺动脉栓塞。 三、禁忌证和局限性一般无绝对禁忌证。下肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性: 1. 下肢重度肥胖;2. 下肢严重肿胀; 3. 需检查的下肢节段皮肤破损、插管、敷料遮挡、石膏固定。 四、仪器设备彩色多普勒超声仪器应配备4~7MHz线阵探头、2~5MHz凸阵探头(用于髂静脉、肥胖、肿胀下肢的深静脉检查)和5~12MHz探头(用于消瘦下肢的浅表静脉检查)。 五、检查前准备髂静脉检查前最好空腹8小时以上以排除肠气干扰。下肢静脉检查前一般无需特殊准备。被检者应穿着宽松内裤以利于显露下腹部及腹股沟区。简略询问病史,检查下肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤。 1、病史:是否有①长期卧床史;②外伤、手术、介入性治疗史(如输液、静脉穿刺);③深、浅静脉血栓史;④肿瘤病史;⑤与静脉病变有关的临床症状。 2、体检:是否有①肢体肿胀;②肢体色素沉着、溃疡;③手术或外伤后疤痕;④静脉曲张。 3、体位:常用平卧位,被检下肢略外展、外旋。检测腘静脉、小隐静脉也可采用俯卧位或侧卧位检查。对于下肢静脉慢性血栓,评价瓣膜功能时可采取站立位、头高足低卧位及坐位。 六、检查技术1、下肢静脉血栓的超声诊断 下肢静脉血栓超声检查主要采用间断加压法。其操作如下:在短轴切面,用探头按压静脉,静脉被压瘪。然后放松,沿静脉移动探头2~3cm,再次按压。沿静脉全程,重复此操作。如果有静脉血栓形成,则静脉不能被压瘪。 彩色多普勒及频谱多普勒超声检查,显示血流消失,血栓远心端静脉频谱期相性消失或减弱,对Valsalva试验反应减弱或消失。急性期静脉血栓最初几天呈低回声,随着时间推移,回声逐渐增强;静脉管腔增粗;有时可见到血栓头在腔内飘浮。随着病史延长,血栓回声逐渐增强,慢性期可出现强回声纤维条索。管壁增厚、管径缩小、继发性静脉反流等。 2、检查步骤 髂静脉并不是常规检查项目。习惯上,在腹股沟处通过股静脉多普勒信号检查,来判断其近心端静脉是否通畅。 髂静脉检查:在腹股沟上方找到髂外静脉,用长轴向头侧追踪至髂总静脉及下腔静脉。也可以从下腔静脉开始向下追踪髂静脉。髂静脉检查主要依赖彩色和脉冲多普勒超声,判断是否有血流中断、明显变窄。 采用横断面间断加压法依次检查股静脉、腘静脉、大隐静脉、小隐静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿的肌肉静脉丛。采用彩色及脉冲多普勒纵切面依次检查上述静脉。3、操作注意事项①一旦超声诊断急性期血栓,尤其观察到自由漂浮血栓时,必须十分小心,避免不必要的操作,以免引起血栓脱落。 ②间断加压检查时不应在长轴切面下进行,以免静脉滑出探查切面而产生静脉被压瘪假象。 ③左侧髂静脉血栓形成较右侧为多,可能与左侧髂总静脉压迫综合征有关。 ④小腿深静脉多为两条同名静脉伴行,应全程探查两条血管内有无血栓形成,以防漏诊。⑤小腿肌肉静脉丛血栓形成是临床较常见但超声检查易漏诊的血栓类型,当出现小腿胫后及腓静脉通畅,但患者小腿明显肿胀,要留意探查肌肉静脉丛有无血栓形成。⑥下肢静脉血栓多普勒超声检查时,如果发现深静脉或浅静脉内血流反流,应参照《下肢静脉反流多普勒超声检查指南》进行检查、报告。 ⑦当大隐或小隐静脉有血栓形成时,应注意观察血栓上端至隐股交界或隐腘交界的距离。 七、检查报告1、超声描述:①描述被检深静脉和浅静脉可压缩性,血栓回声特点、范围。②描述病变部位彩色及脉冲多普勒超声特征。③如果超声检查过程中发现静脉瓣膜功能不全,应参照《下肢静脉反流多普勒超声检查指南》做出相应的超声描述。2、超声诊断:检查结论应包括解剖结构(如左侧股总静脉、右侧腘静脉等)和其病理改变。如左侧股总、股浅、腘静脉血栓形成(急性期、完全栓塞)。超声检查时如果发现其它静脉病变,如静脉瓣膜功能不全,也应包括在检查结论中。l 下肢静脉反流多普勒超声检查指南 一、目的评估下肢静脉瓣膜功能,提供与下肢静脉治疗方案(制定、实施)相关的静脉解剖及病理生理信息。包括:1、评估浅静脉、深静脉和穿静脉的瓣膜功能。2、检查确定和(或)标记反流静脉的解剖部位,以协助手术或介入治疗时的静脉定位。3、分段测量反流的大、小隐静脉主干直径,为临床医师选择治疗方式(如手术、激光、射频或硬化治疗)提供所需静脉解剖信息。4、排除深静脉和浅静脉血栓形成。 5、超声引导下肢静脉介入治疗。6、下肢静脉手术或介入治疗后随访。 二、适应证1、下肢浅静脉曲张。2、复发性下肢浅静脉曲张(静脉手术或介入治疗后随访)。3、下肢沉重、疼痛。4、下肢肿胀。5、下肢色素沉着、溃疡。 三、禁忌证和局限性通常无绝对禁忌证。但下肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性:1、下肢重度肥胖。 2、下肢严重肿胀。3、下肢弥漫性溃疡。 四、仪器设备1、超声仪:应配备彩色多普勒和脉冲多普勒和4~7MHz线阵探头。如果条件许可,加备2~5MHz凸阵探头(用于肥胖、肿胀下肢的深静脉检查)和5~12MHz线阵探头(用于消瘦下肢的浅表静脉检查)。下肢静脉内血流速度相对较低,超声检查时应选择对低速血流较为敏感的彩色多普勒和脉冲多普勒设置,如较低的流速量程、较低的壁滤波、较高的增益等。初学者可选用超声仪器的静脉检查预设置条件。 2、检查床:理想的下肢静脉超声检查床能够升降,包括水平升降和一端升降。后者可使检查床一端高于另一端,床面与地面形成30以上夹角。 五、检查前准备一般无需特殊准备,被检者应穿着较为宽松的内裤以利于充分显露腹股沟部。超声检查前应简略询问病史,检查下肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤,特别是瓦氏动作,以获得检查过程中被检者的配合。 1、病史:是否有①下肢静脉手术或介入治疗史;②深、浅静脉血栓形成史;③静脉病变有关临床症状。 2、体检:下肢体检时应让被检者站立,观察下肢:是否存在①曲张静脉及其分布;②色素沉着、溃疡及其部位;③以往静脉手术留下的瘢痕。3、体位:下肢静脉反流多普勒超声检查的体位甚为重要。常用的体位包括①站立位:被检者站立,面对检查者,被检肢体放松,负重于对侧下肢;②头高足低卧位(反Trendelenburg位),检查床与地面的夹角30以上;③坐位:被检者坐于检查床边缘,面对检查者,双下肢下垂,双足置于检查床前的小凳,升高检查床直至膝关节弯曲度大于90。 六、检查技术1、下肢静脉反流的超声诊断超声检查时可用以下几种方法诱发静脉反流(下行血流)。一般认为,正常静脉内无反流或反流时间小于0.5秒;静脉反流时间持续1秒以上即可诊断静脉瓣膜功能不全。以下几种检查方法中,第①~③种方法均利用被检静脉内血液的地心引力作用诱发静脉反流,必须在站立位、头高足低卧位或坐位下进行;第④种方法利用瓦氏动作时腹压增高,而不是静脉血液的地心引力诱发静脉反流,可在平卧位下进行,评价某些静脉瓣功能。 ①远侧肢体挤压法:远侧肢体挤压法是观察被检静脉的远侧肢体挤压解除后,被检静脉内是否出现静脉反流(下行血流)并测量反流时间,为超声检查时诱发静脉反流的最常用方法。 ②小腿袖带充气法:小腿袖带充气法是观察被检静脉的远侧小腿充气袖带快速减压时,被检静脉内是否出现静脉反流并测量反流时间。 ③踝关节曲屈运动法:踝关节曲屈运动法是观察经过数次踝关节趾屈和背屈运动后,被检静脉内是否出现静脉反流并测量反流时间。④瓦氏动作法:瓦氏动作法是深吸气后,屏气过程中用力做呼气动作以增加腹压,观察被检静脉内是否出现静脉反流并测量反流时间,主要用于评估隐股交界瓣膜功能。瓦氏动作法不适用于检测下肢远侧静脉反流。 2、下肢静脉超声检查步骤①大腿段静脉超声检查: a.从腹股沟经大腿前、内侧扫查与同名动脉伴行的股总静脉、股深静脉和股浅静脉,分别采用远侧肢体挤压法检测各静脉是否存在反流。b.从腹股沟部显示隐股交界,采用远侧肢体挤压法或瓦氏动作法检测其瓣膜功能。测量隐股交界直径。 c.扫查大隐静脉主干及其属支,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。分段测量大隐静脉主干直径。d.横切扫查大腿深静脉全程,显示与其相连接并穿过筋膜的穿静脉,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。测量瓣膜功能不全的穿静脉直径。利用穿静脉与下肢的浅表解剖标志(如腹股沟皮肤皱折、腘窝皮肤皱折等)之间的距离描述穿静脉的解剖部位。 ②腘窝及小腿段静脉超声检查: a.从腘窝开始,分别向大腿远侧和小腿近侧扫查腘静脉,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。b.显示隐腘交界,采用远侧肢体挤压法检测其瓣膜功能。测量隐腘交界直径。测量隐腘交界与腘窝皮肤皱折之间的距离。 c.扫查小隐静脉主干及其属支,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。分段测量小隐静脉主干直径。 d.横切扫查小腿深静脉全程,显示与其相连接并穿过筋膜的穿静脉,采用远侧肢体挤压法检测是否存在反流。测量瓣膜功能不全的穿静脉直径。利用穿静脉与下肢的浅表解剖标志(如腘窝皮肤皱折、内踝、外踝、胫骨前缘等)之间的距离描述穿静脉的解剖部位。 3、操作注意事项 ①腘静脉为股浅静脉的直接延续,二者的分界点很难在超声检查时确认。超声检查时应分别从大腿内侧向腘窝部,以及从腘窝部向大腿远侧段的后方扫查股浅静脉和腘静脉,并使二次扫查的范围相互覆盖,以保证显示股浅静脉和腘静脉的全程,尤其是二者交界处。②检查大隐静脉时,应注意分别检测大隐静脉主干及其属支。临床上经常可见股外侧浅静脉瓣膜功能不全而大隐静脉主干瓣膜功能正常。瓣膜功能不全的股外侧浅静脉可汇入大隐静脉,也可在腹股沟部直接汇入股静脉。③小隐静脉可汇入腘静脉或股浅静脉,隐腘交界水平的上下差别甚大。准确描述隐腘交界解剖位置(通常利用隐腘交界与腘窝皮肤皱折之间的距离)有助于临床医师高位结扎小隐静脉时,方便地找到隐腘交界。④小隐静脉瓣膜功能不全可合并股浅静脉及腘静脉近段(隐腘交界水平以上)反流,临床研究显示此类股浅静脉及腘静脉近段反流多在小隐静脉高位结扎与剥除术后消失。超声报告中将其报告为“股浅静脉及腘静脉近段反流”而不是“股浅静脉及腘静脉近段瓣膜功能不全”更为合适。⑤下肢穿静脉甚多,静脉瓣功能不全且直径较大的穿静脉具有临床意义。穿静脉直径通常在穿静脉经过筋膜处测量。⑥复发性下肢静脉曲张的超声检查,即下肢静脉手术或介入治疗后随访,与常规的下肢静脉反流多普勒超声检查相似。检查前应询问病史并进行下肢体检,了解可能接受过的静脉治疗,从而帮助判断超声检查发现的静脉瓣膜功能不全为原发性、复发性或残留性。 ⑦下肢静脉反流多普勒超声检查时,如果发现深静脉或浅静脉内血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》进行检查、报告。 ⑧下肢静脉反流多普勒超声检查的目的在于为临床医师提供诊断和治疗所需的下肢静脉解剖及病理生理信息。各个医疗机构所开展的下肢静脉治疗项目不尽相同,因而对静脉超声的要求也不相同。超声科室应与相关科室密切合作,了解他们对静脉超声检查的要求,在检查报告中加入临床所需信息。下肢静脉手术前,采用非水溶性标记笔在皮肤表面标记瓣膜功能不全的隐腘交界、穿静脉、以往手术残留的大、小隐静脉节段,有助于外科医师在手术过程中快速发现静脉,减少软组织创伤、血肿和感染等并发症。此外,下肢静脉的介入治疗,包括激光、射频和硬化治疗均可在超声引导下进行。超声引导介入治疗可缩短治疗时间、减少并发症并提高疗效。 七、检查报告1、超声描述:①罗列所有被检浅静脉、深静脉和穿静脉,分别记录每一静脉是否出现静脉反流,必要时注明反流时间。如果静脉内出现节段性反流,注明反流起始和终止的部位。②描述解剖变异较多的隐腘交界和穿静脉的确切部位。隐腘交界水平可用其与腘窝皮肤皱折的距离来描述;小腿内、外侧穿静脉则可用其与内、外踝及胫骨前缘的距离来描述。③分段测量并记录大、小隐静脉主干的直径,以供临床医师制定治疗方案时参考。④如果超声检查过程中发现静脉血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》作出相应的超声描述。⑤描述所在医疗机构相应临床科室要求的其它静脉解剖与病理生理信息。 2、超声诊断:应包括解剖结构(如左侧大隐静脉、右侧小隐静脉,右侧腘静脉等)和其病理生理学诊断(如静脉瓣膜功能不全、静脉反流、未见明显静脉反流等),如左侧大隐静脉瓣膜功能不全、右侧小隐静脉瓣膜功能不全合并腘静脉反流、下肢静脉未见明显反流等。超声检查时如果发现其它静脉病变,如静脉血栓形成,也应包括在内。l 下肢浅静脉超声评价与标记指南 一、目的评估下肢浅静脉(大隐静脉和小隐静脉)是否适用于血管移植物,必要时将浅静脉的全程标记在皮肤表面以利血管手术时快速找到该静脉。下肢浅静脉可用于下肢动脉移植术、下肢动静脉造瘘术以及冠状动脉搭桥术。 二、适应证下肢浅静脉超声评价与标记常用于以下血管手术的术前准备:1、下肢动脉闭塞性疾病拟施行下肢动脉移植术;2、慢性肾功能衰竭拟施行下肢动静脉造瘘术;3、冠心病拟施行冠状动脉搭桥术术。 三、禁忌证和局限性通常无禁忌证。但下肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性:1、下肢广泛性皮肤破损、感染;2、下肢弥漫性溃疡。 四、仪器设备1、超声仪:应配备频率较高(如5~12MHz)的线阵探头。如果条件许可,加备4~7MHz线阵探头(用于肥胖、肿胀下肢的浅静脉检查)和2~5MHz凸阵探头(用于肥胖、肿胀下肢的深静脉检查)。下肢浅静脉超声评价与标记主要采用灰阶超声成像。彩色多普勒和脉冲多普勒在需要排除或证实被检下肢静脉血栓形成时具有一定价值。如果应用彩色多普勒和脉冲多普勒超声,应选择对低速血流较为敏感的彩色多普勒和脉冲多普勒设置,如较低的流速量程、较低的壁滤波、较高的增益等。初学者可选用超声仪器的静脉检查预设置条件。2、检查床:无特殊要求。3、止血带:浅静脉直径测量时应常规使用止血带,使被检静脉充分扩张。检查大隐静脉时,止血带应置于大腿根部;检查小隐静脉时,止血带应置于大腿下段。五、检查前准备一般无需特殊准备,被检者应穿着较为宽松的内裤以利于充分显露腹股沟部。超声检查前应简略询问病史,检查下肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤,以获得被检者的配合。1、病史:是否有①下肢静脉手术或介入治疗史;②深、浅静脉血栓形成史;③静脉病变相关临床症状。2、体检:站立位,观察下肢:有无①静脉曲张及其分布;②色素沉着、溃疡及其部位;③静脉手术瘢痕。3、体位:检测大隐静脉可采用平卧位,被检下肢略为外展、外旋。检测小隐静脉可采用俯卧位。 六、检查技术1、大隐静脉超声评价与标记①从腹股沟经下肢内侧至内踝前方扫描大隐静脉全程,确认大隐静脉通畅,无静脉腔内血栓形成。超声评价静脉通畅度主要采用超声探头加压法。方法是横切显示被检静脉,利用超声探头直接加压,加压时静脉管腔消失、静脉前后壁接触即可排除静脉血栓形成(详见《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》)。②分段测量大隐静脉直径,可选择腹股沟部、大腿上部、大腿中部、大腿下部、膝关节、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝关节水平测量。记录是否存在大隐静脉曲张。③记录大隐静脉主要属支(主要是口径较大的属支)与大隐静脉主干的解剖关系,即汇入主干的部位。如果大隐静脉主干分成二支,应记录直径较大一支的位置(与另一支的关系,如内侧、外侧、深部、浅部等)。 ④根据临床需求,采用标记笔(非水溶性)从腹股沟至内踝前方在皮肤表面用虚线标记大隐静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。 2.小隐静脉超声评价与标记 ①从腘窝经小腿后方、外侧至外踝前方扫描小隐静脉全程,确认小隐静脉通畅,无静脉腔内血栓形成。检测静脉通畅度主要采用超声探头加压法。②分段测量小隐静脉直径,可选择腘窝部、小腿上部、小腿中部、小腿下部和踝关节水平测量。记录是否存在小隐静脉曲张。③记录小隐静脉主要属支(主要是口径较大的属支)与小隐静脉主干的解剖关系,即汇入主干的部位。④根据临床需求,采用标记笔(非水溶性)从腘窝至外踝后方在皮肤表面用虚线标记小隐静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。 3、操作注意事项 ①大隐静脉的长度为小隐静脉的二倍以上,为下肢动脉旁路移植术的首选移植物。下肢浅静脉超声评价与标记应从大隐静脉开始,如果大隐静脉口径过小、血栓形成或已被剥除,可评价与标记小隐静脉或(和)上肢浅静脉;动静脉造瘘术一般首选上肢头静脉,如果使用下肢静脉,多为大腿部大隐静脉;冠状动脉旁路移植术则首选胸廓内动脉(乳内动脉)和桡动脉,如果使用下肢静脉,多为小腿部大隐静脉。②测量大隐静脉或小隐静脉直径时,静脉瓣膜部多呈局限性膨大,应避免在此测量。检查时可采用纵向扫描显示静脉,避开静脉瓣膜部位,旋转超声探头,横切显示静脉并测量其直径。 ③大、小隐静脉检查时,应注意其主干及属支是否存在静脉曲张。如果静脉曲张局限于属支,静脉主干仍可用作血管移植物。④如果临床上怀疑下肢深静脉血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》进行检查,明确有无深静脉血栓形成。深静脉血栓形成时,浅静脉主干可能成为下肢重要的侧支循环静脉,去除浅静脉主干可能加重下肢静脉回流障碍。⑤不同的血管移植手术所需要的移植物长度及直径不同,选取部位也不相同。超声医师应与外科医师密切合作,了解他们对下肢浅静脉超声评价与标记的要求,以便提供临床所需的静脉信息。血管手术前,采用标记笔(非水溶性)在皮肤表面标记准备用作血管移植物的下肢浅静脉全程,有助于外科医师在手术过程中快速找到静脉,缩短手术时间,减少软组织创伤、血肿及感染等并发症。 七、检查报告1、超声表现:①描述被检浅静脉是否通畅、有无血栓形成。②描述被检静脉主干各段直径。静脉主干是否存在静脉曲张。③描述被检静脉主干与其属支之间的解剖关系。④如果超声检查过程中发现深静脉血栓形成,应参照《下肢静脉血栓多普勒超声检查指南》作出相应的超声描述。⑤注明是否已做静脉标记。 2、超声诊断:包括被检静脉通畅性、直径、曲张与否以及是否适合作为血管移植物。不同医疗机构选择血管移植物的标准可能不同,超声医师应了解有关临床科室所采用的标准。l 上肢动脉多普勒超声检查指南 一、目的评价上肢动脉病变的部位、范围和严重程度。具体如下:1、动脉内中膜增厚及斑块特征;2、动脉狭窄;3、动脉闭塞;4、动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。 二、适应证1、上肢乏力、发凉;2、与上肢运动有关的上肢无力、疼痛或指端溃疡、坏疽;3、与上肢运动有关的头晕等颅脑缺血症状;4、上肢动脉搏动减弱、消失或双上肢血压差异20mmHg以上;5、疑有动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘;6、上肢动脉手术或介入治疗后的随访。 三、禁忌证和局限性无绝对禁忌证。但相应部位有插管、石膏固定时,检查可能受限。 四、仪器设备通常采用5~10MHz线阵探头。检查无名动脉及左侧锁骨下动脉起始段时,可采用相控阵探头(心脏探头)或2~5MHz凸阵探头。 五、检查前准备无须特殊准备。一般采用平卧位,被检肢体外展、外旋,掌心向上。当被检者疑患胸廓出口综合征时,可采用坐位检查锁骨下动脉和腋动脉以便了解上肢体位变化对上述血管的影响。 六、检查技术及狭窄诊断标准1、检查技术要点灰阶超声:采用横切面及纵切面检查,评价有无内中膜增厚及斑块形成,并测量厚度。彩色多普勒超声:将彩色多普勒血流速度标尺调至合适水平,使正常动脉段不出现混叠,扫查上肢动脉全程,观察有无提示血流增速的混叠现象。脉冲多普勒超声:分段采集上肢动脉多普勒频谱,多普勒角度应≤60°。如有可疑狭窄,应在狭窄处、狭窄前及狭窄即后段采集多普勒频谱,并测量血流速度。2、检查步骤首先从锁骨上窝开始检查锁骨下动脉。应尽量显示双侧锁骨下动脉起始段、无名动脉(头臂干)。锁骨下动脉远心段可从锁骨下方显示。 然后依次检查腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉。 3、动脉狭窄和闭塞超声诊断标准:参照下肢动脉脉狭窄和闭塞超声诊断标准。4、操作注意事项上肢动脉粥样硬化所致动脉狭窄、大动脉炎、动脉夹层等多位于锁骨下动脉起始部及右侧头臂干,应重点检查这些部位。若锁骨下动脉起始段显示欠佳,观察椎动脉血流方向有助于判断是否存在锁骨下动脉近段严重狭窄或闭塞。 七、报告基本内容和要求以动脉粥样硬化为例具体阐述如下:超声描述:应包括有无病变(内中膜增厚;粥样硬化斑块;动脉壁点状或斑片样强回声、钙化等);病变范围(单侧或双侧上肢;每侧肢体病变范围;局限性病变或弥漫性病变;单发狭窄或多发狭窄等);病变严重程度(有无狭窄;狭窄程度;有无闭塞及侧支循环情况);具体血流参数(如狭窄处、狭窄前和狭窄即后段的收缩期流速峰值等)。 超声诊断:主要包括部位、定性、定量等信息。l 上肢静脉血栓多普勒超声检查指南 一、目的判断上肢静脉有无血栓性病变及其部位、范围。具体如下: 1.有无深静脉和浅静脉血栓形成;2.静脉血栓治疗后随访。 二、适应证1.上肢肿胀。 2.上肢沉重、疼痛。3.上肢和/或胸壁浅静脉扩张。4.不明原因的肺动脉栓塞。 三、禁忌证和局限性一般无绝对禁忌证。上肢出现以下情况时,超声检查有一定的局限性:1.上肢重度肥胖;2.上肢严重肿胀;3.需检查的上肢节段皮肤破损、插管、敷料遮挡、石膏固定。 四、仪器设备应配备4~7MHz探头,具有彩色多普勒和脉冲多普勒功能。可用2~5MHz凸阵探头检查锁骨下静脉近段。5~12MHz探头可用于消瘦上肢的浅静脉检查。 五、检查前准备一般无需特殊准备。 被检者应脱去上衣显露腋窝和上肢。超声检查前应简略询问病史,检查上肢,并向被检者简单介绍超声检查步骤。 1、病史:是否有①长期卧床史;②外伤、手术、介入性治疗史;③深、浅静脉血栓形成史;④肿瘤病史(尤其是颈、胸部肿瘤);⑤静脉病变相关临床症状。2、体检:是否存在①肢体肿胀;②手术或外伤后疤痕;③静脉扩张。 3、体位:常用平卧位,被检上肢外展、外旋。 六、检查技术1、上肢静脉血栓的超声诊断上肢静脉血栓超声检查主要采用间断加压法。其操作如下:在短轴切面,用探头按压静脉,静脉被压瘪。然后放松,沿静脉移动探头2~3cm,再次按压。沿静脉全程,重复此操作。如果有静脉血栓形成,则静脉不能被压瘪。彩色多普勒及频谱多普勒检查,显示血流消失,血栓远心端静脉频谱期相性消失或减弱,对Valsalva试验反应减弱或消失。锁骨下静脉血栓检查主要依赖于彩色和脉冲多普勒。急性期静脉血栓最初几天呈低回声,随着时间推移,回声逐渐增强;静脉管腔增粗;有时可见到血栓头在腔内飘浮;随着病史延长,血栓回声逐渐增强,慢性期可出现强回声纤维条索、管壁增厚、管径变窄、继发性静脉反流等。2、检查步骤①从锁骨上、下窝或胸骨上窝探查锁骨下静脉,纵切面扫查全程。②采用横切面间断加压法依次检查腋静脉、肱静脉、头静脉、贵要静脉。采用彩色及脉冲多普勒纵切面依次检查上述静脉。3、操作注意事项①一旦超声诊断急性期血栓,尤其观察到自由漂浮血栓时,必须十分小心,避免不必要的操作,以免引起血栓脱落。②间断加压检查时不应在长轴切面下进行,以便静脉滑出探查切面而产生静脉被压瘪假象。③肱静脉多为两条同名静脉伴行,检查时应全程探查两条血管内有无血栓形成,以防漏诊。 ④可通过锁骨下静脉血流频谱间接评价左右无名静脉及上腔静脉的通畅性。单侧无名静脉血栓并闭塞,则出现同侧锁骨下静脉频谱呼吸期相性消失。上腔静脉或双侧无名静脉血栓形成并闭塞,则双侧锁骨下静脉频谱呼吸期相性消失。 七、检查报告超声描述:①描述被检深静脉和浅静脉可压缩性,血栓回声特点、范围。②描述病变部位彩色及脉冲多普勒超声特征。超声诊断:检查结论应包括解剖结构(如右侧锁骨下静脉)和其病理改变。如右锁骨下静脉血栓形成(急性期、完全栓塞)。l 动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价指南一、目的了解上肢动脉及浅静脉信息,协助血液透析动静脉造瘘手术位置选择。具体如下:(一)对动脉的评估:1、上肢动脉有无斑块、狭窄或闭塞;2、上肢动脉有无解剖变异;3、前臂动脉的内径测量。(二)对静脉的评估:1、上肢浅静脉的通畅性,有无血栓、狭窄及闭塞;2、上肢浅静脉内径测量;3、上肢浅静脉分布情况。 二、适应证血液透析用动静脉造瘘术前准备。 三、禁忌证和局限性无绝对禁忌证,但以下情况检查容易受限:1、上肢淤血、血肿、严重水肿;2、相应浅静脉内仍保留输液用导管; 四、仪器设备1、超声仪:前臂血管特别是浅表静脉的检查宜选用高频线阵探头,如10~15MHz,向近心端检查时,探头频率逐渐降低,检查锁骨下动脉起始段时宜选用2~5MHz的凸阵探头。2、止血带:备用。浅静脉内径较细或有输液用导管留置史的患者应使用止血带。止血带位置应置于上臂中上部。 五、检查前准备一般无需特殊准备。被检查者应穿着较为宽松上衣以便显露上肢及肩颈部。超声检查前应简略询问病史、简要体检。 1、病史及体检:上肢静脉有无输液导管留置史、血栓史、外伤史,注意双上肢血压及动脉搏动情况。 2、体位:平卧位或坐位均可,舒展上肢。 六、检查技术1、检查技术要点 上肢动脉超声检查参见《上肢动脉多普勒超声检查指南》,注意上肢动脉解剖变异并逐段测量备选动脉内径。 上肢静脉通畅性超声检查参见《上肢静脉血栓多普勒超声检查指南》,重点扫查头静脉、贵要静脉及其属支走行,分段测量头静脉、贵要静脉主干内径。必要时描记备选静脉走行。2、检查步骤及注意事项 ①上肢放松,检查浅静脉时使用足量耦合剂,探头轻触皮肤,切勿施压。 ②扫描头静脉及贵要静脉全程,确认其全程及汇入的深静脉均通畅,无血栓形成。血栓检查方法参见《上肢静脉血栓多普勒超声检查指南》。③分段测量头静脉及贵要静脉内径,并记录头静脉及贵要静脉主要属支汇入位置。 ④应用止血带,有助于观察有无浅静脉主干局限性僵硬、扩张不佳,并有利于浅静脉属支的检出。⑤根据临床需求,采用标记笔(非水溶性)标记头静脉或贵要静脉全程。静脉标记一般在手术前一日进行。 七、检查报告1、超声描述:①动脉:总体可参看《上肢动脉多普勒超声检查》章节,另需描述备选动脉内中膜、解剖情况及内径。②静脉:总体可参看《上肢静脉血栓多普勒超声检查》章节,另需描述通畅性、内径及属支。注明静脉内径测量时是否使用止血带。 2、超声诊断:动脉、静脉通畅性及解剖特点。l 血液透析动静脉内瘘多普勒超声检查指南 一、目的评价血液透析动静脉内瘘的通畅性,检测内瘘并发症,如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。 二、适应证1、内瘘的震颤、杂音减弱或消失;2、术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟;3、透析时针刺困难;4、透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大;5、瘘侧肢体水肿和(或)疼痛、穿刺后出血时间延长;6、不可解释的Kt/v(透析充分性的一项指标);7、疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。 三、禁忌证与局限性通常无禁忌证,出现以下情况时检查受限:1、检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。 2、极严重的低血压(血流量及流速受影响)。 四、仪器设备彩色多普勒超声仪,5~12MHz线阵探头。 五、检查前准备一般无需特殊准备,被检者应充分显露上肢。 1、病史:了解简要病史,包括造瘘具体情况,如次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内瘘失败的原因,现用内瘘情况;了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史。2、简略体检:观察上肢手术切口位置,有无红肿、淤斑、血管膨出;触诊内瘘,了解有无搏动及震颤。 3、体位:平卧位或坐位均可,舒展上肢。 六、检查技术1、检查步骤及技术要点 检查顺序:流入道动脉、动静脉瘘、流出道静脉及属支,并检查瘘后远心端动脉。分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查,根据不同检查部位优化多普勒量程。正常动静脉内瘘超声表现如下:①流入道动脉:低阻血流频谱,血流速度可增高。 ②动静脉瘘:低阻血流频谱,可出现频谱紊乱,血流速度较流入道动脉增高。③流出道静脉:呈动脉样低阻血流频谱,由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低,探头加压后静脉管腔消失。2、动静脉内瘘常见并发症的超声诊断 ①狭窄:多发生在动静脉瘘口及流出道静脉。超声检查时应测量流入道动脉(近瘘口处)、动静脉瘘口处血流速度,分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度≤60。动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处流速与流入道动脉流速的比值;流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。目前尚无广泛接受的狭窄超声诊断标准。推荐标准:流速比值≥2.5,狭窄≥50%。②血栓与闭塞:血栓与狭窄密切相关,常发于静脉侧,静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断,频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。③窃血综合征:对于端侧及侧侧吻合的动静脉内瘘,瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状,应考虑窃血综合征。部分病人内瘘远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状。④静脉瘤样扩张:流出道静脉上常可出现局部内径膨大,测量其最大内径、范围,描述与内瘘或肘横纹的位置关系。3、操作注意事项①检查时应使用足量耦合剂,探头轻触皮肤,手法轻柔,勿对血管尤其是静脉血管加压,造成人为狭窄假象; ②应注意随时调节仪器条件。根据血流速度,随时调整彩色多普勒流速标尺,有时会出现狭窄处流速标尺调至最高限,仍出现血流混叠,应结合灰阶超声及多普勒频谱测量来确定诊断。 ③迂曲的静脉可呈连续不规则“S”形或扭曲,横向或向深层走行,此时机器调节及追踪管腔尤为重要。 六、报告基本内容和要求 超声描述:瘘口处是否通畅,流入道动脉、流出道静脉血流情况,描述有无并发症,如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等,若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征,记录血流速度。描述瘘口前后动脉血流方向。流出道静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。发现其他异常则作相应的描述。必要时手工绘制示意图。 检查结论:1、瘘的通畅性;2、并发症;3、其他发现。
子宫肌瘤病人是不是都会有症状呢?很多子宫肌瘤病人都很关心这个问题,其实并不是所有的子宫肌瘤患者都会有症状,子宫肌瘤有无症状及其轻重,主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。肌瘤越大越会出现症状,有的肌瘤小、生长缓慢、无症状,可以终生未被发现。但有的肌瘤很小也有可能会出现症状,多见于肌壁间肌瘤,因为往往肌壁间肌瘤都合并有腺肌症。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有经期疼痛、月经量大、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。子宫肌瘤合并有腺肌症的患者都会出现经期疼痛的症状,子宫肌瘤导致经期月经量大的原因是子宫内膜面积增大,宫缩不利,子宫内膜静脉丛充血、扩张,有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时,也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁;巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭,患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内,向后压迫直肠,可产生盆腔后部坠胀,大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规查体,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。